| Revista
de Psiquiatría del Uruguay Vol. 62. No.2. Octubre 1998 |
Indice Revista Octubre 1998 |
Dr.Humberto Casarotti
Resumen.
Las fases evolutivas que la psiquiatría ha cursado hasta llegar al estado actual hacen necesario poner en común modelos médicos propiamente dichos que subtiendan una praxis terapéutica responsable. Una praxis diagnóstica y de tratamiento diferenciado, fundamentada técnicamente (de acuerdo a la naturaleza de la enfermedad mental) y realizada en un encuadre relacional ético.
Superando etapas en que las teorías predominaban frente a la efectividad terapéutica, la psiquiatría se abre a una comprensión más objetiva de la patología mental en su realidad. Realidad que exige: a) reconocer en las teorías al "sujeto incorporado", abandonando "discursos paralelos", b) lograr acuerdos entre los técnicos del área de salud mental que continúen el desarrollo de la psiquiatría en beneficio de los pacientes, c) desarrollar investigaciones sistemáticas en patología mental, entendida como desorganización de la "corporeidad psíquica".
Summary.
The evolutionary phases psychiatry has run through to reach the present state, make it necessary to put in common medical models, themselves that subtend a responsible therapeutics praxis. A diagnosis and differential treatment praxis, founded technically (according to the nature of mental illness), and carried out in an ethical relationship frame.
Overcoming phases in which theories prevailed over therapeutic effectiveness psychiatry opens to a more objetive comprehension of mental pathology in its reality. This reality demands: a) to recognise in the theories the "incorporated subject", forsaking "parallel speeches", b) to achieve agreements among technicians ot the mental health area who continue the development of psychiatry on patient’s profit, c) to develop systematic investigation in mentalpathology, understood as disorganization of "psychical corporeity".
Palabras clave:
psiquiatría / modelos médicos / evolución en Uruguay / asistencia psiquiátrica / cuestiones prácticas
Introducción.
En una sociedad de médicos psiquiatras puede parecer superfluo referirse al carácter médico de su actividad. Sin embargo el hacerlo se ha convertido en una reflexión necesaria, en primer lugar porque el desarrollo logrado en esta rama de la medicina y, tomando en cuenta las fases que cursó en su evolución, exige poner en común el sentido de "encuadre médico" y en segundo lugar porque aún persisten agónicamente aspectos del contexto dicotómico tradicional (17, 21).
En esta exposición se consideran: 1) el significado de "encuadre médico" en psiquiatría; 2) la realidad histórica del "pasado" asistencial de los pacientes psiquiátricos hasta mediados del siglo XX; 3) la evolución terapéutica durante la segunda mitad del siglo XX; 4) estado actual de la psiquiatría y cuestiones que requieren solución para encarar adecuadamente el futuro de los pacientes y de la psiquiatría.
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(1) Presentación realizada el 25/7/97 en el Homenaje a Henri Ey por la Soc. de Psiquiatría el 25/7/97. Esta presentación fué seguida de consideraciones de los Dres. C.Ceroni, A.D’Ottone, F.Gonzalez, M.Fernández, V.Pardo (CEIP), y de comentarios de la Ps.Josefina Della Ratta (AUDEPP), de la Lic.Laura Romero (Terapia familiar sistémica) y del Dr.A.Lista (cf video en la biblioteca del SMU).
I. Encuadre médico (o "discurso a dos voces") en psiquiatría.
A. La medicina nace en la época hipocrática, cuando el hombre que escucha la queja o el pedido de ayuda del otro, de su socio, de su prójimo, logra "arrancar" de estas quejas del halo mitológico en el que se ofrecen envueltas. Cuando dejando de considerarlas un mal sobrenatural, empiece a pensarlas como un mal del cuerpo (5, 7).
Cuando en la relación médico-paciente, la enfermedad va siendo reconocida como un mal natural, el espacio mítico del cuerpo es reemplazado progresivamente por el cuerpo real, por el cuerpo que "hablando por los síntomas" sale de su silencio. La historia de la medicina, será la sustitución progresiva del saber vulgar sobre el cuerpo y sus trastornos, por un saber técnico (10). Será realizar progresivamente el descubrimiento del cuerpo vivo en tanto es Leib y no simplemente "un cuerpo" (Körper) (4).
Esta técnica (iatriké techné o ars médica) constituye lo específico de la percepción médica de la enfermedad. Todo encuentro médico-paciente está especificado, cualificado, es decir tiene su fundamento en un saber y en un saber-hacer técnicos (13). Saber y hacer que el encuentro implica y exige. Por antropológico que sea y que deba ser el encuentro médico-paciente, ese encuentro nace de las exigencias de esta tecnicidad, y por consiguiente tiene que responder esencialmente a éllas. La enfermedad, como desorden del cuerpo, exige del médico que organice un discurso técnico respecto a élla.
Pero la relación médico-paciente es siempre también una respuesta de ayuda moral para el hombre enfermo: una respuesta en la que participan dos conciencias unidas. La conciencia del que sufre y pide ayuda y la conciencia del que, sabiendo, ofrece un socorro. Unidos moralmente, paciente y médico buscan así "exorcizar" el "misterio del dolor" del mal físico. Por eso es que los médicos mantienen, en relación a sus pacientes, "un discurso a dos voces" (7): un discurso técnico-científico respecto a la enfermedad como mal natural, y otro discurso moral en relación al paciente como persona sufriente. Del ensamblado de ambos discursos, exigidos por las realidades presentes cuando alguien se enferma, y reconocidos reflexivamente por el contexto social, se originan las responsabilidades del médico (sus deberes técnicos y morales) así como su derecho a actuar por su saber técnico sobre la enfermedad, estudiada como un mal natural y no como un mal moral o social
B. La especificidad técnica de las acciones médicas está determinada por varios elementos interrelacionados.
Dos de estos elementos pueden llamarse "fundantes" ya que éllos son los que hacen médica a las acciones en cuestión. En primer lugar, el que la enfermedad sea conceptuada como un desorden natural del cuerpo (donde la salud es el orden perdido) y en segundo lugar que el diagnóstico sea el fundamento de todas las acciones. Diagnóstico por el que se establece una diferencia entre enfermedad y salud y diagnóstico por el que se precisa el tipo de tipo de enfermedad presente (¿cómo saber qué el cuerpo está desorganizado y cuál es esta desorganización?; semiología) (6)
Los otros elementos están constituidos por las respuestas que el fenómeno enfermedad plantea, respuestas cuyo desarrollo cuanti y cualitativo a lo largo de los siglos ha determinado el desarrollo progresivo de la medicina. Sabiendo que el cuerpo presenta una desorganización: a) ¿qué es lo que desorganiza al cuerpo? (etiología); b) ¿qué sucede en el cuerpo que se desorganiza? (patogenia); c) ¿qué hacer para recuperar el orden corporal perdido? sabiendo lo qué se hace y por qué se hace (tratamiento) (10).
Actualmente después de dos siglos de psiquiatría, es posible afirmar, por un lado el carácter natural de las enfermedades mentales y por otro que sus acciones también pueden y deben ser encuadradas médicamente dentro de parámetros específicos.
Si bien el "cuerpo mental" desorganizado siempre "habló" a los médicos, en el sentido de que no era posible que los hipocráticos no escuchasen los gemidos de las psicosis agudas (por ej. los de la confusión mental o frenitis), sin embargo estos desórdenes psíquicos eran considerados un capítulo más del área de lo que hoy constituye la medicina interna. Lo psíquico de estos trastornos sólo interesaba en tanto señal de alteración de un órgano corporal "sede del alma" (inicialmente el diafragma, pero rápidamente el cerebro) pero no en su especificidad "intencional".
Sin embargo, para poder percibir los síntomas de las psicosis crónicas y para comenzar a vislumbrar el carácter propiamente psíquico y la naturaleza corporal de esos síntomas, la medicina debió esperar más de veinte siglos. La idea de que el psiquismo es una estructura corporal que puede desorganizarse y que su desorganización son las distintas formas de enfermedad mental, fue el producto de una larga gestación cuyo parto se produjo cuando se logró "retirar" esa realidad de su envoltura mágico-sobrantural.
Dos siglos después de esos descubrimientos, hacia fines del siglo XVIII la psiquiatría inicia su historia como rama de la medicina. Desde entonces hasta el momento actual y durante dos siglos, la psiquiatría ha recorrido una evolución compleja y apasionante, con etapas "infantiles" y otras "adolescentes", con algunos desarrollos superados por la evolución y con otros logros persistentes, constitutivos de su núcleo específico, médico-psicológico ("órgano-dinámico"), presentándose en el momento actual como habiendo llegado a un verdadero "estado de equilibrio".
Con una larga etapa inicial, durante el siglo XIX de objetivación de los diferentes trastornos mentales pero sin un concepto preciso de enfermedad mental, la psiquiatría ingresa, con el descubrimiento freudiano, a una racionalidad de hipótesis psicodinámicas y psicosociales.
En estas circunstancias y durante la primera mital del siglo XX la psiquiatría, básicamente de orientación dinámica, se desinteresó progresivamente del diagnóstico y aplicó indiscriminadamente a todo el espectro de las afecciones psíquicas los tratamientos que derivaban de sus hipóptesis explicativas (por otra parte eran los únicos tratamientos disponibles en la época). Dos factores, por un lado la comprobación que los resultados terapéuticos de las intervenciones primordialmente "psicoanalíticas" no eran como los planteaba la teoría y por otro que los fármacos "psicoactivos" producían efectos evidentes e incluso específicos sobre los trastornos mentales, llevaron a una toma de conciencia de los factores biológicos en psiquiatría.
Esta eficacia terapéutica objetivada a partir de la década del 50 determinó dos consecuencias importantes. a) En primer lugar el ir haciendo de la psiquiatría una profesión orientada cada vez a la praxis y no un ámbito de discusiones teóricas y de polarizaciones ideológicas que hacían de esta rama médica un instrumento con objetivos no terapéuticos (21). Orientación a la acción concreta que obligó a volver al diagnóstico como medio impostergable para identificar los tipos clínicos beneficiables de terapéuticas eficaces y seguras. Retorno al diagnóstico, producido por la revolución psicofarmacológica que llevó al desarrollo de sistemas de diagnósticos confiables así como de escalas de cuantificación de los cambios comportamentales (8). b) En segundo lugar, el querer comprender los mecanismos de acción de estos nuevos métodos de tratamiento, produjo desarrollos crecientes en el dominio de las neurociencias. Como lo destacan Gabbard y Goodwin (8), estas evoluciones (la sofisticaciones en que han ingresado la biología y la genética moleculares, y el refinamiento diagnóstico logrado) han permitido el desarrollo de modelos de la realidad del sistema nervioso que dan nueva luz a la interrelación estructuras biológicas/medio y también han contribuído a aumentar la sofisticación de la investigación psicosocial.
Actualmente puede decirse que la psiquiatría, fuerte en su saber psicopatológico y habiendo logrado conceptuar a la enfermedad mental como un desorden del orden corporal, inicia la fase "adulta" de su historia, sobre algunos acuerdos básicos de quienes operan en su campo.
Dentro de estos acuerdos pueden destacarse los siguientes:
1) la enfermedad mental es entendida como una realidad "orgánica" en el sentido de des-organización del cuerpo y por ende una cuestión médica, objeto específico de la psiquiatría.
2) contra toda una historia de relativización y de negación del diagnóstico en el área de la patología mental, hoy se afirma claramente su necesidad y se establecen sus reglas, con lo cual se incrementa la precisión clínica. Aceptando la psiquiatría al mismo tiempo que existen áreas periféricas de atención (códigos V ó Z de los sistemas de diagnóstico) con las que guarda relaciones naturales, la psiquiatría actual afirma la diferencia de las estructuras mentales patológicas con las infinitas variedades del psíquismo sano, que no constituyen su objetivo primario.
3) es necesario el desarrollo de investigaciones objetivas sobre las causas de las enfermedades mentales, no basadas en constructos creenciales.
4) también es necesario continuar los desarrollos en el saber psicopatológicos y sociales, pero ahora liberados de teorizaciones psico y sociogenéticas apriorísticas.
5) disponiendo de una importante capacidad terapéutica, y pudiendo ser eficaces, es decir pudiendo reducir la incidencia y el daño que producen las enfermedades mentales, se hace posible el desarrollo de un sistema de atención psiquiátrica "global y continuo". Sistema, donde los psiquiatras aparecen naturalmente como los responsables "centrales" de las acciones, por ser quienes por su formación pueden específicamente: *) enfocar a este paciente con tal trastorno, en tal momento de la evolución de su enfermedad mental, *) hacer ese enfoque en diferentes niveles de análisis: biológico, psicológico y social), *) integrar toda la información que sea relevante en la evaluación y en el tratamiento concreto, y *) responsabilizarse profesionalmente (técnica y éticamente) de todas las acciones que la patología presente exige.
II. Consideraciones sobre la asistencia de los pacientes psiquiátricos hasta mediados del siglo XX.
Después de la edad media y hasta el siglo XVIII, lo que hoy es definido como patología mental "crónica" (delirante, etc) no estaba en manos médicas. Como los estados que presentaban estas personas no eran considerados enfermedades y como en consecuencia nada terapéutico se intentaba (ni se podía hacer en la época), se procedía con éllos de modo "hospitalario". Grupos religiosos humanitarios, imbuídos cristiano, los ayudaban siguiendo el precepto de la caridad. Ayuda que consistía no solamente en acompañarlos en su desgracia, sino que ubicando su padecimiento en un contexto religioso, se buscaba que la persona transformase su sufrimiento en camino de salvación eterna.
Es necesario comprender que las tareas en que consistía esta ayuda, siendo de hecho extra-médicas no eran "extra-paciente", en el sentido de que ya en esa época, era evidente de que los pacientes psiquiátricos sufren, además de los efectos de su desorden psíquico, sufren otras consecuencias: económicas, sociales, espirituales, etc, que determinan que en su atención hay otros objetivos "extramédicos" que también deben ser cubiertos (12).
A partir de fines del siglo XVIII, los médicos comenzaron a ocuparse de los pacientes psiquiátricos. Si bien todos fueron considerados "asunto médico", sin embargo lo que fundamentó esta decisión fué diferente según la curabilidad de sus trastornos.
Los pacientes "curables", que lo eran por la evolución espontánea de los procesos que padecían (trastornos agudos) fueron considerados naturalmente un objetivo médico. Por el contrario, los alienados incurables que también fueron integrados a la atención médica para ser "tratados" (atendidos) lo fueron, o por no poder sobrevivir solos, o por no ser tolerados por el medio social. Este segundo motivo convirtió en "enfermos" probablemente a muchas personas que no padecían una enfermedad mental, "porque tal vez, el delito por ej. fuese una forma solamente conductual de manifestarse un desorden mental".
Lo importante de este momento histórico es que pensando que todos los pacientes, curables e incurables debían ser atendidos, los médicos (alienistas primero y luego psiquiatras) fueron construyendo un cuerpo de saber técnico sobre sus trastornos.
Durante el siglo XIX la medicina de la época y también el estudio de la alienación privilegió a los síntomas físicos, entendidos como "lo que es objetivo", e independiente del paciente y la idea de enfermedad con la que se operaba era la de Virchow. La naciente medicina mental fué precisando su objeto de estudio, las enfermedades mentales, objeto que por su naturaleza exige siempre disponer de modelos que expliquen abarcativamente su heterogeneidad.
En la medida en que los alienistas van sabiendo sobre las enfermedades mentales, organizan este saber según dos encares. Si bien cada uno de estos modos de pensar a la patología mental predominó en momentos históricos distintos, ambos están generalmente presentes. Reconociendo por un lado la unidad del psiquismo, se afirmó la existencia de una "única alienación", siendo entonces lo específico de la psiquiatría conocer las causas de dicha alienación única. Pero, percibiendo también que por ser la alienación un proceso "psíquico", es decir, un proceso esencialmente variable en sus manifestaciones, se afirmó la diversidad de las enfermedades mentales. Diversidad que obligó al análisis psicológico, y que hizo ingresar a la psiquiatría al desarrollo de lo que le es más específico: la estructura psico-patológica de las diferentes fisonomías clínicas.
Desde el comienzo del siglo XX, en la línea del análisis psicológico y psicopatológico, y durante la mayor parte de este siglo, utilizando el análisis freudiano de la patología mental se procede con un modelo que se postula como terapéutico.
Este modelo, en base a su teoría del desarrollo psíquico se expande rápidamente, a toda la patología y también al análisis psicològico de la salud mental. Por otra parte, por consituírse progresivamente en una verdadera concepción del hombre (16) ingresó al área de los estudios antropológicos.
Al ser postulado como terapéutico y al no disponer la psiquiatría de ningún tratamiento realmente eficaz, la psiquiatría de modelo psicoanalítico convirtió al psicoanálisis en "la única indicación", lo que llevó a su aplicación indiscriminada. Pero como el proceso psicoanalítico no opera en una dimensión propiamente clínica se desinteresó por la semiología lo que determinó una pérdida del saber diagnóstico y una vuelta a etapas superadas de indeferenciación diagnóstica. En la misma línea de pensamiento la formación médica pasó a ser superflua, siendo central en cambio la formación psicoanalítica, que además debía lograrse por fuera de los cuadros de formación médica. Un paso más en esta evolución de "aislamiento" y de negación del carácter médico de la patología mental, fué dado cuando el modo de pensar psicoanalítico cuestionó el objetivo primario de los actos médicos, el curar (postura que posiblemente era reflejo de dos circunstancias: la ineficacia del método en la patología y su aplicación exitosa en quienes no padecían una afección mental). Algunos grupos incluso fueron más lejos, sosteniendo no sólo que el curar no tenía por que ser el objetivo central, sino dentro de modelos anti-psiquiátricos, consideraron los esfuerzos de curación de la patología mental, como comportamientos represivos "al servicio del poder".
III. Evolución terapéutica durante la segunda mitad del siglo XX.
A. A partir de la década del 30, al descubrirse las terapéuticas biológicas, primero las de "choque" y luego las psicofarmacológicas, la psiquiatría comenzó a transformarse en una rama médica realmente terapéutica, con tratamientos cada vez más seguros y eficaces (especialmente en el área de los trastornos agudos).
Desde entonces y por unos cuarenta años, dos modelos de enfermedad mental dividieron y se repartieron la praxis psiquiátrica (21). Ambos modelos convivieron ecuménicamente, en el sentido que ambos fueron utilizados como modelos creenciales, e incluso muchas veces, de modo sincrético. Como lo señalan Sabshin y Weissman este "fervor ideológico fué máximo en los 60’... donde "escuelas" de pensamiento dominaban el campo, con poca comunicación entre ´si. La afirmación ideológica de los sostenedores de cada escuela predominaba sobre la confirmación científica de sus hipótesis... incluso los ideólogos entendían que la confirmación empírica era superflua o inncesaria" (9).
Esta actitud tenía cierto fundamento en el hecho objetivo de que los modelos se aplicaban a grupos diferentes de pacientes y que eran los grupos a los que los sostenedores de cada modelo dedicaban su actividad. El modelo médico tradicional podía ser aplicado en los pacientes con trastornos agudos (muchas veces expresión precisamente de una afección médica o quirúrgica o consecuencia del uso/abuso de alcohol/drogas), en tanto el modelo psicoanalítico se originaba y respondía adecuadamente a la realidad de patología persistente de tipo neurótico o de carácter. El hecho de trabajar en áreas psiquiátricas diferentes hacía que ambos modelos se tolerasen, considerándose cada uno "superior" al otro, y en definitiva ignorándose mutuamente.
B. ¿Cómo se expresaba esta dicotomía en la psiquiatría uruguaya entre 1950 y 1980 aproximadamente?
La asistencia de los pacientes era llevada a cabo casi exclusivamente en Montevideo, sin psiquiatras radicados en el interior del país (y con visitas regulares semanales o quincenales, de psiquiatras visitantes a algunas capitales departamentales). No existía una red de atención psiquiátrica y según los objetivos terapéuticos más o menos inmediatos la asistencia se hacía de acuerdo a las formas tradicionales: a) en consultorio de psiquiatras y de psicoterapeutas especialmente psicoanalistas (los que en gran medida no eran médicos), b) con internaciones de una duración promedio de 3 meses (y de promedios mayores en el Hosp.Vilardebó, que recibía los pacientes asistidos por el MSP en todo el país), c) con un número de pacientes institucionalizados muy elevados (en el mismo hospital "de agudos" y en las Colonias de Alienados), d) con algunos restos de "asistencia familiar" con la que el MSP proporcionaba algunas ayudas sociales. Si bien las IAMC (Inst. de asistencia médica colectivizada) proporcionaban cierta atención psiquiátrica en consultorio, la mayor parte de éllas no cubrían los servicios de internación, e incluso en algunas la especialidad no era reconocida como formando parte del deber de asistencia médica.
El número de psiquiatras era reducido, y como en relación al grueso de la atención el número de competidores era escaso, los psiquiatras gozaban de una situación económica relativamente estable. La gran mayoría (entre un 80-90%) de los técnicos trabajaba atendiendo solo a un mínimo de la población enferma (5-10%) con una atención centrada en el consultorio privado y en internaciones "breves" en sanatorios privados, en tanto que solamente un 10-20% se ocupaba del restante 90% de los pacientes.
Los tratamientos se realizaban según un esquema dicotómico, en base a dosmodelos parciales, según las dos praxis señaladas: * en los pacientes "agudos" el encuadre era exclusivamente médico al modo tradicional de la medicina (encuadre psicológico del diagnóstico y de la ayuda con aplicación de medicación, convulsoterapias, etc.); * en los pacientes "persistentes" de tipo psicótico la atención era semejante a la que se hacía con los pacientes agudos, mientras que en los pacientes con trastornos de carácter, neurosis y "problemas existenciales" el modelo era psicoanalítico (sin mayores precisiones diagnósticas, excepto las que buscaran precisar el grado de "analizabilidad" del paciente concreto (15). El "paciente promedio" de este último tipo de atención se conoció (1) con el nombre de paciente "jarvis" (joven, atractivo, verbal, es decir capaz de hablar, inteligente y sofisticado) y su enfoque implicaba la atención por tiempos prolongados, muchas veces indefinidos.
Tanto por la existencia de escuelas de pensamiento que aparecían como alternativas válidas según el tipo de pacientes, como por la inexistencia de riesgos, dada la ineficacia terapéutica promedio no se generaban situaciones de responsabilidad profesional.
También la formación de los técnicos se ofrecía y se hacía dividida. En la Facultad de Medicina comenzaba a desarrollarse el postgrado en la especialidad con un servicio de psiquiatría tradicional con escasas posibilidades terapéuticas. Los médicos en formación se formaban allí semiológicamente, en tanto lograban su formación psicopatológica y psicoterapéutica (especialmente de tipo psicoanalítico, aunque también de tipo comportamentalista) en instituciones privadas (esta presentación en su brevedad no puede ofrecer detalles de estos desarrollos).
En ese contexto era una discusión bizantina plantear si la psiquiatría era o no un saber y una praxis que exigía en beneficio de los pacientes un encuadre médico.
En los hechos se operaba sin problemas con los referidos modelos parciales a pesar de que no respondían a la heterogeneidad de la enfermedad mental, ni a su realidad, ni a la complejidad de su diagnóstico, de su etiopatogenia y de su tratamiento, previsión, etc. Esto era posible porque siendo la mayoría de las acciones terapéuticas aún bastante ineficaces, los psiquiatras podían discutir de modo interminable sobre esos modelos de carácter cuasi filosófico. En último término, cada psiquiatra podía pensar cómo quería la realidad de la enfermedad mental.
Una consecuencia de este estado de cosas era la imagen pública que se tenía de la psiquiatría (también el resto de los médicos): era una actividad poco eficaz e inoperante, en último término un saber mediocre y poco entendible. Por otra parte con la división interna referida y con conceptos de enfermedad mental que implicaban un modelo determinístico del psiquismo humano normal, (14) no era (ni es) posible dialogar con el poder político para fundamentar las necesidades asistenciales, de formación y de investigación epidemiológica.
C. ¿Cuál es actualmente la situación de la psiquiatría en Uruguay?
A partir de los años 80 y en particular de los 90 la situación presentada comienza a modificarse, lo que hace cuestionarse el paradigma de una psiquiatría dividida con el que se operó duante tantas décadas, división expresada claramente por el aserto popular y a veces también de técnicos: "los enfermos para los psiquiatras, y las personas con problemas psíquicos para los psicólogos"
Dos parecen haber sido factores centrales de esta evolución, por un lado los avances cotidianos en la terapéutica psicofarmacológica (y los desarrollos consiguientes en neurociencias) y por otro diversos cambios económicos en relación a la prestación de servicios de salud mental (transpaso progresivo de la atención psiquiátrica del sistema privado a los servicios de prepago, contención de los costos, crecimiento de la "atención gerenciada").
Actualmente la asistencia se realiza en cada departamento donde están radicados alrededor de 50 psiquiatras. Tanto en Montevideo como en el interior se va organizando una red de servicios a nivel del Minist.de Salud Pública.
Al ser mayor la especificidad y la eficacia terapéutica, los tratamientos tienden a ser cada vez más "diferenciales". Lo que significa la necesidad del diagnóstico y la determinación del momento evolutivo, para precisar el objetivo terapéutico así como todo lo que este objetivo genera. En consecuencia la terapéutica empieza a ser más activa y de acuerdo a objetivos realistas, circunstancia que trae aparejado el desarrollo de nuevos "espacios de atención", que se agregan a los ya clásicos. Especialmente: servicios de atención en crisis, seguimiento del paciente psicótico crónico en su medio familiar, psiquiatría de enlace, etc. Las internaciones se acortan marcadamente, pasando a ser ahora promedialmente de 3 semanas. Tabién se busca reducir la institucionalización de los psicóticos crónicos reorganizando la asistencia familiar. Las IAMC, a partir de un decreto de 1973, cubren gran parte de la asistencia psiquiátrica, y algunas mutuales comienzan a organizar servicios especializados (de atención de ancianos por ej.).
El paciente "promedio" en la atención, dejará de ser progresivamente el paciente "jarvis" referido, pasando a ser un paciente de mayor edad, más enfermo, y con menor poder económico y cuyo encare terapéutico va a ser cada vez mas "focalizado", donde las terapias prolongadas van siendo suplantadas por acuerdos más puntuales.
Ahora el número de psiquiatras en el interior es importante, qunque diferente en la relación número de técnicos/población según los departamentos: en Montevideo con una relación de 5/15.000, un cociente totalmente alejado de los promedios de la OMS, promedio que sí existe en el interior donde es de 4-7/100.000. También han crecido y en gran número las acciones "psi", realizadas en el área de la enfermedad mental por médicos no-psiquiatras y por no-médicos (psicólogos, nurses, asistentes sociales, integrantes de los grupos de autoayuda, free-lance, etc) cuyos costos asistenciales son menores. Grupos que trabajando dentro y fuera de la medicina se disputan la atención de los pacientes. Todo lo cual ha modificado sustancialmente la situación económica de los técnicos que trabajan en el área, incluso con fuertes dificultades para lograr trabajos estables.
En relación directa a la eficacia terapéutica (y su relación con riesgos posibles) y al control que los sistemas de "atención gerenciada" comienzan a tener sobre las decisiones terapéuticas de los psiquiatras, se van dando progresivamente demandas por responsabilidad profesional (por ej.: daños por tratamientos, falta de consentimiento informado, etc.)
Si bien gran parte de la formación continúa haciéndose dividida, los factores determinantes señalados llevan a una integración mayor, tanto de las personas como de las instituciones a cargo de la formación de los técnicos. Tanto la Clínica de la Facultad de Medicina como las distintas sociedades científicas (y también grupos de carácter privado) integran sus actividades en el objetivo común de mejorar el estándard de preparación técnica. Aunque todavía la mayor parte de la formación psicopatológica se continúa obteniendo "por fuera", también dicha formación comienza a proporcionarse en el ámbito oficial de la Facultad, ámbito al que ofrecen su colaboración los participantes de los diferentes modelos. En esas circunstancias destaca el aprendizaje de los criterios operativos de diagnóstico psiquiátrico y el interés por los estudios epidemiológicos.
IV. Problemas actuales y exigencias de futuro.
A. En el contexto referido previamente se han ido dando cambios importantes entre los que destacan los siguientes:
1) las cuestiones a propósito de la especificidad han pasado a ser un problema nuclear que requiere solución, pues de élla parece depender el futuro de la psiquiatría, tanto de los pacientes como de los psiquiatras en tanto responsables de su atención.
2) la evolución y los costos de la asistencia médica, y específicamente de la psiquiátrica han llevado a comprender que la atención ya no es una cuestión individual. Frente a la necesidad de tener que utilizar los servicios psiquiátricos, aún los ricos necesitan de los otros, ya que esos servicios deben ser organizados de modo grupal, lo que implica costos altísimos.
3) habiendo mejorado progresivamente su imagen pública, tanto en el medio médico como social, la psiquiatría ha adquirido por lo mismo capacidad para ser escuchada por los poderes públicos para solicitar respuesta a las exigencias que nacen de la realidad de la patología mental y de su actual posibilidad de manejo. En relación con esta capacidad en el ámbito social y político, los técnicos han tomado conciencia de la necesidad de trabajar con un modelo de "enfermedad mental / salud mental" que permita un diálogo bidireccional, Modelo que responda tanto a la realidad de la enfermedad mental y a las exigencias específicas que determina, como a la idea de libertad personal que es uno de los fundamentos de la convivencia social, según es expresada en los códigos civil y penal.
4) la investigación se convierte en un polo central de la especialidad para el psiquiatra práctico. El surgimiento fuerte del polo de la investigación lleva a que la polarización ideológica que separaba a los psiquiatras en dos grupos, sea progresivamente sustituída por otra polarización: la existente entre el polo asistencial (con las complejidades de organización, que hace posible la eficacia) y el polo de investigación. Con lo dicha polarización ya no es más ideológica, sino técnica. En esta nueva tensión dinámica, ahora técnica, cada polo presentará nuevas cuestiones:
En el polo de la asistencia en el que se podía operar con modelos etiopatogénicos antagónicos (que llevaban a enfrentamientos "doctrinarios") los técnicos ahora tienen que dialogar. De ese modo la lucha ideológica, y a veces política es sustituída progresivamente por un diálogo para trabajar sobre un modelo, médico y psicológico, que permita utilizar todos los recursos disponibles con un único objetivo: el real beneficio de los pacientes.
En el polo de la investigación, surge naturalmente una tensión entre el médico práctico y el investigador, aún cuando el investigador trabaje en investigaciones aplicadas a la clínica. En este espacio, en esta interfase clínica/investigación van a ir surgiendo naturalmente preguntas que exigen respuestas cada vez más sofisticadas: ¿qué hipótesis sobre la realidad del psiquismo y sobre su desorganización es más provechosa para enmarcar la investigación?, ¿con qué diagnósticos trabajar?, ¿qué cambios conviene introducir en los criterios diagnósticos para investigación?, ¿cómo debe leer un clínico los resultados de las investigaciones (diagnósticas, terapéuticas, los metaanálisis,etc).
B. Puede decirse que actualmente la psiquiatría aparece como una profesión cuyo objetivo es dar la mejor atención posible, técnica y ética, a los pacientes mentales.
En su fase evolutiva actual esta especialidad médica ha desarrollado sistemas de diagnóstico confiables y ha logrado un poderío terapéutico que permite pronosticar que en poco tiempo se logrará el control completo de los trastornos mentales "agudos". Y que logrado este control será posible lo que propiamente caracteriza la evolución psíquica de los trastornos crónicos (especialmente: psicosis crónicas, "neurosis" y trastornos de personalidad) y su consiguiente corrección terapéutica.
Dado el tardío nacimiento de la psiquiatría dentro de la medicina y su lenta consolidación en cuatro siglos, aparece como necesario disponer de modelos que permitan operar en la totalidad de su campo. En este sentido el modelo desarrollado por H.Ey (3, 4) aparece como una buena hipótesis de trabajo, para corregir las deficiencias teóricas de los modelos parciales (o submodelos) y para poder organizar racionalmente la asistencia psiquiátrica, así como la utilización de los diferentes técnicos (2). Este modelo permitiría acordar en hípótesis como lo requiere el deber de concretar las acciones decididas, al ser un modelo que complementaría sin violencia lo que cada submodelo aporta, integrando los tradicionales, y cada vez más anacrónicos "discursos paralelos" sobre la enfermedad mental: (un discurso sobre su intencionalidad y otro sobre su determinismo físico). Pero integrándolos a través de una investigación empírica sistemática, que por un lado supere las posiciones antitéticas a través de un modelo de la mente que derive de la realidad de lo que es la patología mental, y que por otro posibilite penetrar en la natura del cuerpo en tanto es "sujeto incorporado".
1) Esta unificación en una hipótesis de trabajo de todos los que operan en el área de "salud mental" haría percibir naturalmente la heterogeneidad del campo psiquiátrico, con trastornos muy "biológicos" y otros "muy psicológicos", pero todos abarcados dentro de un concepto de enfermedad mental con diferentes estrategias (14). Si los distintos técnicos no lograsen poner ésto en común, se reiterarían fases superadas por la evolución. Fases en que la enfermedad mental era pensada con modelos que no distinguían la patología de la salud mental, que intentaban abarcar los procesos psicopatológicos con encuadres neuropsicológicos (a veces cognitivistas), o que la valoraban como una "construcción" social. Modelos que habiendo cooperado en el desarrollo de la psiquiatría, frenaron su desarrollo al ser utilizados como paradigmas aplicables a todo el campo de ls psiquiatría.
Modelos que tienden también a mantener la tradicional dicotomía causal psico-sociogénica y biológico-mecanicista, ésta última renovada actualmente por los desarrollos biológicos logrados (efectos y mecanismos de acción de psicofármacos, genética molecular, etc.)
2) El no plantear y discutir estas cuestiones en los ámbitos académicos, parece sostener circunstancias docentes confusas, como la que se evidencia en nuestro medio cuando en la organización docente no son distinguidos el objeto de la praxis psiquiátrica del objeto de la praxis de "psicología médica". Por el hecho de no reconocer estas distinciones naturales, sucede que los médicos son formados en el pregrado con modelos confusos de enfermedad mental, por lo cual habitualmente no prestan interés al diagnóstico psiquiátrico (o los manejan de modo banalizado, no comprendiendo que estos diagnósticos implican la existencia de una especialidad médica que los ha desarrollado). Con lo cual en último término, cuando muchos de éllos trabajen en la estrategia de atención primaria no van a cumplir adecuadamente con la función que tienen dentro del sistema asistencial psiquiátrico, ya que muchos por su formación inadecuada van a actuar como psiquiatras "amateurs".
3) Para finalizar cabe señalar que si bien la evolución de la psiquiatría ha reencuadrado a esta actividad como una rama específica de la medicina, en este momento de transición es aún necesario lograr otros acuerdos (19, 20), como ser:
a) comprender que el sistema de asistencia psiquiátrica debe ser "total" y que esta totalidad es en beneficio de todos los que pueden enfermar psíquicamente (que somos todos);
b) trabajar clínicamente con un paradigma que permita integrar lo nuevo científico, con una praxis clínica que logre trasladar eficazmente ese saber a la asistencia;
c) acordar progresivamente en que ese modelo pragmático debe ser trasmitido progresivamente en la formación médica a todos los niveles, donde los docentes responsables, reconociendo la fase evolutiva actual, aún discrepando teóricamente, deben ponerse de acuerdo en trabajar sobre la misma hipótesis, porque de lo contrario la enseñanza se convertiriía en un factor negativo.
d) acordar como miembros de esta sociedad en las áreas que son el campo específico de la psiquiatría (replanteándose como propias, áreas tradicionales como: abuso de alcohol y drogas, trastornos psiquiátricos en ancianos, enfermos mentales crónicos, etc). Acuerdo que debe implicar la conclusión de que en todas las estructuras de atención en relación directa con pacientes, los responsables centrales de las acciones deben ser los psiquiatras, es decir, quienes han sido formados para "atender a los pacientes psiquiátricos".
e) acordar en que siendo actualmente la contención de los costos en salud una cuestión necesaria e impostergable, se debe evaluar siempre el cociente beneficio/riesgo en esas contenciones, para que no se conviertan en los hechos, en un modo de imponer patrones asistenciales a través de los administradores de los servicios, en un control indirecto de la formación de los psiquiatras, y también en un freno del desarrollo de la investigación necesaria.
f) como corolario de lo anteriormente señalado, es evidente que se deben generar ámbitos de discusión franca con los diferentes técnicos, médicos y no-médicos, que no siendo psiquiatras sin embargo "compiten" en la atención de los pacientes psiquiátricos, tanto en el diseño de las estrategias como en las acciones concretas.
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