Desarrollo y ocaso del asilo mental
en el Uruguay

Angel M. Ginés (*)
(*) Prof. Director de la Clínica Psiquiátrica
de la Facultad de Medicina
Hospital de Clínicas
Av. Italia s/n
Montevideo. URUGUAY.

Presentamos estas reflexiones sobre la evolución histórica del asilo mental y la nueva situación que se desarrolla en nuestro país, como un modesto aporte a los homenajes que la Facultad de Medicina realiza en 1997 al maestro de la psiquiatría Henri Ey .

Quiero destacar que ellas no hubieran sido posibles sin el invalorable aporte que al conocimiento y a las iniciativas de cambio aportara Pierre Chanoit en 1966, en su ejemplar "Informe sobre Salud Mental en Uruguay", referente permanente de las transformaciones en asistencia psiquiátrica y salud mental por las que estamos transitando.

Habrá que esperar casi veinte años para que en nuestro medio se gesten "Situación de la Asistencia Psiquiátríca y Propuesta de Cambio", aporte formidable de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay , y el Programa Nacional de Salud Mental producto consensul en el que convergen las propuestas de cambio en psiquiatria y salud mental de un movimiento de amplia participación y que ha resultado el orientador principal en las transformaciones que estamos transitando.

También debo destacar el notable aporte que para el estudio de este problema constituyen los trabajos de investigación epidemiológica histórica sobre las personas asiladas en las Colonias de Alienados de Margarita Arduino, Dina Cáceres y Elena Grases ; en nuestro país, donde la epidemiología psiquiátrica muestra aún un fuerte retraso, los trabajos de estas investigadoras anuncian nuevos horizontes de conocimiento para beneficio de nuestra gente.

Montevideo, 3 de octubre de 1997.

Las INTERNACIONES POR TRASTORNOS MENTALES comienzan en 1778 en el Hospital de Caridad, que llega a 40 pacientes en 1848. El "Asilo de Dementes" , en la quinta de Don Miguel Vilardebó, funciona desde 1860 y alberga 348 personas en 1879; es la primera concentración significativa de enfermos mentales con una tasa de asilados de 6 o/ooo habitantes.

El Manicomio Nacional , luego Hospital Vilardebó, abierto en 1880 y previsto para 700 camas, supera en 1890 las 1.000 personas (casi 12 o/ooo) y en 1910, alberga 1500 personas (14 o/ooo).

A partir de 1912 comienzan a operar las Colonias de Alienados , en el Dpto. de San José, que sumadas al Hospital Vilardebó ven elevar el número de asilados hasta cerca de 5.000 personas en las décadas del 50 y 60, con tasa próxima al 19 o/ooo (1)(5)(11)(13)(15)(17).

Hacia la década del 70 se observa una disminución sostenida de asilados (11); esta disminución se acelera progresivamente: 2.100 personas a fines de 1992 (6.8 o/ooo) y 1500 personas al promediar 1997 (4.8 o/ooo). Nótese que la tasa de 1997 es similar a la de 1870, previa a la apertura del Manicomio Nacional (período de nacimiento del asilo mental). Es interesante destacar que la velocidad de descenso de la población asilada lejos de mantenerse constante o descender, ha tendido a acelerarse. Así la reducción anual. en los últimos 5 años, ha rondado el 6 % anual, frente al 2-3 % de los 25 años previos, pero hay que considerar al interpretar este dato que en 1996 se produce el cierre, no libre de tensiones, del Hospital Musto (8).

En la actualidad se comprueba una regresión de la tasa de asilo a los niveles de la época de arranque del "modelo asilar", pero además, una redistribución a nivel nacional del sistema de internación y una modificación funcional de la internación psiquiátrica . En efecto, se han consolidado servicios de internación en los diversos Departamentos del país que aportan más de 200 camas, distribuídas en pequeñas unidades, en salas especializadas y salas generales de los Hospitales Departamentales, con hospitalización breve o corta (con promedios de entre 7 y 20 días). Esta nueva modalidad de asistencia se debe discriminar claramente de la cama asilar (sin límite de permanencia); en esta modalidad de internación debe incluirse también la sala especializada del Hospital Maciel y más de un centenar de camas del Hospital Vilardebó. Es decir que en la actualidad funcionan alrededor de 350 camas de internación corta, distribuidas por el país, 37 % en Montevideo y 63 % en los demás Departamentos. Esta cifra representa aproximadamente el 20 % del total de camas psiquiátricas (estimamos que en la década del 60 había alrededor de un 7 %).

La calidad de la internación y del asilo fue, en general, muy penosa con degradación de las condiciones de asistencia y menoscabo de la dignidad de las personas. Esta afirmación es válida, con excepciones, para todo el período histórico y para todos los protagonistas del fenómeno asilar: en primer lugar para los pacientes y sus familiares, pero también para el personal de salud cualquiera fuese su función. Los testimonios son numerosos, confiables y contundentes. Así, por ejemplo, el testimonio del Dr. Andrés Crovetto (1884) (6) refleja el período de los orígenes; los testimonios del Prof. Emérito Daniel Murguía (1936) (14) y del Consultor de la OMS Dr. Pierre Chanoit (1996) (5) informan sobre dos momentos de su desarrollo.

Las condiciones actuales de esta modalidad asistencial -heterogénea, contradictoria y en franco retroceso- puede ser valorada y calificada por quien se aproxime a las gentes del Vilardebó y las Colonias. Mental Disability Rights International , con sede en USA, emitió conclusiones críticas y recomendaciones en 1995 en el documento "Derechos humanos y salud mental en el Uruguay" (9).

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Si consideramos la hipótesis de que la prevalencia de los trastornos mentales graves se mantiene constante, tanto el incremento sostenido de la tasa de asilados hasta 19 o/ooo en un siglo (1860 - 1960) como su reducción, en los últimos 30 años, desde ese máximo hasta 4,8 o/ooo desafía a un análisis que aporte conocimientos al concebir nuevas políticas de asistencia.

Múltiples mecanismos sociales y culturales incidieron en la concentración creciente de "personas con desventaja mental" en condiciones de severo deterioro material y cultural: la emigración externa y la interna desde los diversos Departamentos del país sin recursos de asistencia especializada, la concentración masiva en dos lugares, la reducción y represión de las conductas "desviadas", la segregación y expulsión familiar y social, el aislamiento e incomunicación sin límites de tiempo, la degradación de las condiciones de existencia, la abolición de derechos y la exposición permanente al menoscabo de la dignidad de las personas, el trasiego de población carcelaria (11). Todos estos componentes constituyeron, en su convergencia, un contundente instrumento de sobrealienación (10) que promovió, mantuvo y agravó la desocialización y la marginación más allá de los daños esperables o derivados del trastorno mental de base.

Tres vertientes parecen haber participado en la fuerte contracción del modelo asilar .

a) Los cambios en la actitud colectiva -sociales, culturales y de los técnicos en salud mental- pueden haber influido en la evolución temporal de las tasas tanto en su ascenso como en su descenso. Si consideramos los estudios realizados por José Pedro Barrán (3)(4) sobre la historia de la sensibilidad en nuestro país y la evolución de las cifras, aparece una sugestiva correlación entre el incremento de las tasas de asilo y el período de desarrollo de la sensibilidad que él denomina "disciplinamiento" (1880 - 1930). No disponemos de estudios de tal densidad para correlacionar con el período de descenso de la curva, pero si de fenómenos nacionales e internacionales que suponen un fuerte cambio en relación a las personas que padecen trastornos mentales graves (7).

Disponemos, en cambio, de la inteligente investigación realizada en 1984 por la Comisión de Salud Mental de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay presentada en el documento "Situación de la Asistencia Psiquiátrica y Propuesta de Cambio" (18) ; este documento constituye, por la ajustada metodología empleada en el análisis de situación y por el acierto de su visión estratégica, el aporte programático más relevante de la comunidad psiquiátrica nacional.

Un hito de invalorable trascendencia, marcará en nuestro país el rumbo de las transformaciones: doce años atrás, en el favorable ambiente social de la apertura democrática, un entusiasta movimiento en psiquiatría y salud mental echaba a andar -y en su rica peripecia- logró plasmar, con amplia participación, sus utopías originarias en el Programa Nacional de Salud Mental (16) en 1986; este documento ha sido cardinal en los caminos de transformación que estamos transitando. Sus aspiraciones tuvieron en los años sucesivos una trayectoria complicada con progresos e involuciones, momentos de amplia participación y de franco estrechamiento. Aun así, se comprueban avances notorios respecto de la situación de 1985; estos avances, aún parciales y limitados, aportan en los lineamientos del Programa y suponen importantes puntos de apoyo.

b) La progresiva expansión de recursos asistenciales psiquiátricos a diversos Departamentos del país (inexistentes hasta la década del setenta) que incluyó por primera vez la internación en Hospitales Generales. En 1990 disponían de internación en Sala especializada tres Departamentos y en Salas generales siete Departamentos. En 1997 disponen de internación en Sala especializada trece Departamentos (204 camas) y en Salas generales seis Departamentos; los promedios de internación varían entre 7 y 20 días (19). Este cambio en la conducta sanitaria bloquea progresivamente el traslado de pacientes a las concentraciones históricas y su consecuencia, la emigración forzada con pérdida de los lazos familiares y sociales.

c) La introducción de tratamientos psicofarmacológicos (que se agregan al electrochoque, de amplio empleo en nuestro país desde su incorporación al presente) y que benefician con creciente efectividad gran parte de los problemas clínicos que se presentan en los abordajes terapéuticos de los trastornos mentales graves. Arduino, Cáceres y Grases -que han estudiado en profundidad la evolución histórica de las Colonias de Alienados- piensan, "sin desconocer el cambio que en nuestra sociedad se ha operado en relación al concepto de salud mental", "que (los neurolépticos) han constituido el elemento de mayor incidencia en los cambios operados" (2).

Las tres vertientes señaladas, cualquiera sea su peso relativo, han estado presentes en interacciones múltiples. Resulta relevante reconocer que una reducción tan significativa de la tasa de asilo mental es por sí mismo un hecho ampliamente saludable que ubica a nuestro país en mejores condiciones para transitar nuevos caminos.

La asistencia de las personas con trastornos mentales graves constituye una deuda muy importante que la psiquiatría, las escuelas psicoterapéuticas, los técnicos en salud mental, la política y la gestión estatal y universitaria en salud mental y en general la sociedad uruguaya tiene consigo misma.

Se ha criticado con energía el "modelo asilar"; casi siempre con pasión, menos veces con inteligencia transformadora y comprometida. En nuestro país la tendencia estadística anuncia su fin en un plazo relativamente corto; habrá que asistir este final con medidas apropiadas.

La desaparición del sistema asilar no resuelve los problemas de la asistencia de las personas con trastornos mentales graves -aunque termine con lo que denominamos sobrealienación- sino que nos coloca ante el desafío de concebir, diseñar y realizar un servicio con firmes bases solidarias, humanistas, científico-técnicas y que nuestra población pueda sostener. Ese nuevo modelo asistencial aún no se ha construido. En este período del ocaso del "modelo asilar" se ha generado una nueva situación heterogénea y contradictoria en la que se mezclan fenómenos positivos y negativos, claridades y oscuridades .

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Las iniciativas renovadoras. En 1987, a efectos de avanzar en los lineamientos del Programa, la Comisión Mixta MSP - Fac.de Medicina había concebido tres direcciones principales de trabajo :

- la primera : los programas de promoción, prevención y asistencia primaria en la comunidad y con activa participación de ésta,

- la segunda : la creación y el desarrollo de Unidades de Salud Mental en los hospitales generales,

- la tercera : el desarrollo de nuevos modelos de asistencia de las personas que padecen psicosis, y en general trastornos mentales invalidantes, y, la reestructuración de los hospitales psiquiátricos y de las colonias de alienados.

En estas tres direcciones se comprueban transformaciones en proceso de gestación y consolidación inexistentes en la época de la aprobación del Programa Nacional de Salud Mental.

Estas promisorias innovaciones -por ahora excepciones ejemplares- incluyen experiencias de comunidad terapéutica, hospital diurno, programas de rehabilitación, psicoeducación de las familias y el personal de salud, grupos de psicoterapia y talleres para pacientes y familiares, grupos de pacientes y familiares autogestionados, asistencia en crisis con modalidad domiciliaria y en centros comunitarios, etc.

Las características negativas más señalables y que aún persisten, incluyen: el empleo unilateral y excluyente de los recursos terapéuticos; la fragmentación de la continuidad de la asistencia; la pobreza de planes terapéuticos pos alta, salvo "repite medicación", confiada al buen sentido del paciente y su familia, con poco énfasis en la prevención de nuevos episodios y en programas de habilitación o rehabilitación; la exclusión de la familia, factor fundamental de la alianza terapéutica y para beneficiar el curso evolutivo; la limitada cantidad de espacios psicoterapéuticos grupales y personales para que los pacientes elaboren sus experiencia psicóticas, las experiencias psicopatológicas profundas que ellas hacen aflorar y otros conflictos existenciales alejados de la perturbación psicótica pero que influyen sobre ella y la vida del paciente; la mala calidad de los registros clínicos y la falta de procesamiento de los datos cuando existen; la inexistencia de procedimientos de evaluación de los planes terapéuticos; la mala calidad de los contratos del personal de asistencia.

Un nuevo escenario ha comenzado a desplegarse . Algunos de sus componentes más destacados incluirán: la hospitalización pautada con tratamiento breve e intensivo; la asistencia en la comunidad (centros de salud, asistencia domiciliaria); el desarrollo de los programas de rehabilitación y habilitación de los pacientes; la participación activa de los usuarios y la psicoeducación; el énfasis en los derechos humanos y en las pautas bioéticas; la discriminación clara entre las necesidades de tratamiento y las necesidades de asilo o albergue; el diseño de los planes terapéuticos como "ensayo clínico" y su evaluación sistemática; la integración amplia y la redistribución del poder en los equipos de salud; el mejoramiento en la calidad de los contratos del personal de salud; nuevos modelos organizativos y financieros.

La Clínica Psiquiátrica universitaria es un componente más en el conjunto, pero, debe cumplir un importante rol en la generación del nuevo modelo asistencial, en la formación de recursos humanos y en la incorporación de metodología apropiada . Debemos modificar una modalidad docente asistencial de "rutina implícita" para construir un programa con objetivos precisos, diseño explícito, evaluación sistemática y controles de calidad (12) . Un programa así supone una amplia cooperación con las unidades ejecutoras de ASSE.

Referencias bibliográficas

(1) Arduino, M; Cáceres, D. y Grases, E . Colonias Bernardo Etchepare y Santín Carlos Rossi: su evolución entre los años 1912 y 1992. Rev. de Psiquiatría del Uruguay. Año LVIII; Nº 328: 10-22; 1994

(2) Arduino, M; Cáceres, D. y Grases, E. Aspecto histórico-estadísticos acerca de los pacientes esquizofrénicos internados en las Colonias Bernardo Etchepare y Santín Carlos Rossi en un período de 80 años. Rev. de Psiquiatría del Uruguay. Año LIX; N° 330: 19-34; 1995.

(3) Barrán, JP. Historia de la sensibilidad en el Uruguay. Tomo I y II (1990). Ed. Banda Oriental, Montevideo

(4) Barrán, JP. Medicina y Sociedad en el Uruguay del Novecientos. Tomo I (1992), Tomo II (1993) y Tomo III (1995). Ediciones de la Banda Oriental, Montevideo.

(5) Chanoit, P. Informe sobre la Salud Mental en el Uruguay. O.P.S. - O.M.S., 1966.

(6) Crovetto, A. Algo sobre Manicomios. Tesis de Doctorado, 1884. Montevideo.

(7) "Declaración de Caracas". Conferencia sobre Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina. Caracas, Venezuela; nov. 1990.

(8) "Declaración de la Clínica Psiquiátrica en relación a los problemas de notoriedad en el Hospital Psiquiátrico Musto", 1/8/1996.

(9) "Derechos humanos y salud mental en el Uruguay". Mental Disability Rights International. Washington, D.C. junio de 1995.

(10) Ginés, AM. La Facultad de Medicina en el camino de las transformaciones en psiquiatría y salud mental. Rev. Med. Uruguay 1989; 5:61-65

(11) Ginés, AM. Población internada en el sector estatal (1788 - 1993). Sociedad de Psiquiatría; Actividad de Educación Continúa, nov. 1993.

(12) Ginés, AM. La Clínica Psiquiátrica universitaria: un compromiso con la población por el camino de la calificación permanente. Revista Uruguaya de Psicoanálisis, 84/85: 239 - 272; 1997.

(13) Gorlero Bacigalupi, R. A un Siglo de la Inauguración del Hospital Vilardebó. Revista de Psiquiatría del Uruguay, Año 48; N° 283: 87 - 119, 1983.

(14) Murguía, DL. Evolución de la Asistencia Psiquiátrica. Revista de Psiquiatría del Uruguay, Año 48; N° 283: 120-126, 1983.

(15) Murguía, DL. y Soiza Larrosa, A. Desarrollo de la Psiquiatría en el Uruguay. Revista de Psiquiatría del Uruguay, LII: 169-179, 1987.

(16) "Programa Nacional de Salud Mental". Ministerio de Salud Pública, 1986.

(17) Soiza Larrosa, A. Esbozo Histórico sobre la Psiquiatría y sus Servicios Hospitalarios en el Uruguay. 1788 - 1907. Año 48; N° 283: 1 - 18, 1983.

(18) "Situación de la Asistencia Psiquiátrica y Propuesta de Cambio". Investigación de la Comisión de Salud Mental de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay (oct., 1984). Rev. de Psiquiatría del Uruguay, 51: 1-16, 1986.

(19) Strozzi, C. y Gil, JL. Registro de los Servicios Psiquiátricos con hospitalización por Departamentos. A.S.S.E. 1997.

Indice Revista Octubre 1998