EditorialMontevideo, octubre de 2007 |
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A DIMENSÃO ÉTICA DA REPONSABILIDADE SANITÁRIAJosé Geraldo de Freitas Drumond A saúde humana é um setor submetido naturalmente aos riscos inerentes à prática dos profissionais que nele atuam, por sua convivência habitual com as incertezas próprias do processo saúde-doença, não obstante os avanços científicos e tecnológicos atuais que, por seu turno e paradoxalmente, incrementaram os riscos já existentes. O risco de contrair uma infecção hospitalar, por exemplo, é hoje mais provável que antes por diversos fatores, dentre os quais se destacam o aumento da expectativa de vida, a prevalência de doenças que antes eram mortais e o aparecimento de técnicas cada vez mais invasivas no corpo humano. Por vezes a tecnologia médica é utilizada em procedimentos conhecidos como “obstinação terapêutica”, configurando-se mais um abuso profissional do que propriamente uma perspectiva de cura . Exercer uma profissão de saúde nos dias atuais, em especial a medicina, significa assumir um determinado risco, em razão de uma série de fatores - alguns ponderáveis, outros nem tanto – mas tendo sempre presente que em algum momento da vida do profissional e do estabelecimento de saúde poderá ocorrer algo não esperado ou desejado, com conseqüências danosas ou prejudiciais para o usuário, para os profissionais de saúde e, ainda, para a própria sociedade. Uma falha ou um erro no sistema de saúde tem uma etiologia plural. Com efeito, não se pode identificar apenas culpados individuais, pois a maioria das falhas é causada por deficiências na organização do sistema ou da instituição, como falhas na estrutura de atenção, nas tarefas e nos equipamentos, erros de registro, falhas do prontuário médico, falhas da comunicação escrita (letra do profissional de saúde e dos demais auxiliares e o uso imoderado de abreviaturas), abuso ou controle inadequado de medicação e falhas no diagnóstico e na terapia. Em sua maioria, as falhas cometidas nos sistemas de atenção à saúde podem (e devem) ser evitadas pois decorrem de insuficiências possíveis de detecção, que vão desde a estruturação do estabelecimento de saúde até procedimentos corriqueiros. Dentre os fatores estruturais ou ambientais alguns são evidentes, como a natureza descentralizada e fragmentada dos sistemas de saúde, a multiplicidade de provedores de assistência, as deficiências nos processos de credenciamento de prestadores de serviços de saúde, as deficiências nos processos de habilitação ou licenciamento dos profissionais de saúde e a negligência dos provedores de serviços no provimento da segurança e da qualidade dos serviços prestados. Torna-se imperiosa uma mudança cultural dos provedores de serviços em saúde para cumprir de modo eficaz e seguro uma missão tão nobre quanto essencial, que é a de assistir às necessidades de saúde da população. É passada a hora de se criar um ambiente de responsabilidade compartilhada cujo objetivo será a melhoria da qualidade dos serviços prestados a partir da segurança, ou seja, através da atenuação ou eliminação das causas determinantes do aparecimento de danos ao paciente. Faz-se necessário esclarecer que os chamados eventos adversos, resultados indesejados ou má prática profissional, não ocorrem isoladamente e que, em alguns sistemas de saúde, ocorrem mais freqüentemente do que em outros. Na matriz desses eventos estará sempre uma deficiência humana, mas esta deficiência é geralmente propiciada por um sistema de falhas. Este sistema é formado por dois tipos de erros: latentes e ativos. Os primeiros se escondem dentro da estrutura ou do projeto institucional e, funcionando à semelhança de como um vírus computacional, se torna atuante quando alguém precipitar a sua manifestação através de uma ação que faça convergir todos os elementos determinantes do evento adverso. Já os erros ativos são falhas grosseiras que, uma vez perpetradas, determinam imediatas conseqüências danosas para o usuário. As atividades hospitalares oferecerem riscos estruturais de várias modalidades como o risco qualitativo, social, financeiro, patrimonial, informático, tecnológico, jurídico, ecológico e comercial, dos quais se destacam, na atualidade, os riscos informático e jurídico. A própria Organização Mundial de Saúde, através de seu Conselho Executivo, houve por bem se pronunciar a este respeito, em 5 de dezembro de 2001, sob o título “Qualidade da atenção: segurança do paciente”, do seguinte modo: “As intervenções na atenção à saúde se realizam com o propósito de beneficiar os pacientes; no entanto podem lhes causar dano. A combinação complexa de procedimentos, tecnologias e interações humanas que constituem o sistema moderno de prestação de atenção à saúde pode aportar benefícios importantes. Todavia, também leva a um risco inevitável de que ocorram eventos adversos, e, efetivamente, estes ocorrem com demasiada freqüência”. Para o Conselho Executivo da Organização Mundial de Saúde, os médicos são excelentes profissionais que oferecem serviços de alta qualificação, dispondo de equipamentos extraordinários mas, não obstante tantas excelências, não conseguem realizar os seus atos isentos de riscos e, em geral, podem provocar efeitos indesejáveis, numa freqüência maior do que aparenta. A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, proclamada pela UNESCO, na sua sede em Paris, em 19 de outubro de 2005, trata a questão da segurança do paciente nas ações de saúde, afirmando: “Artigo 20- Avaliação e Gerenciamento de Riscos Deve-se promover a avaliação e o gerenciamento adequado de riscos relacionados à medicina, às ciências da vida e às tecnologias associadas”.
Atualmente, existe cinco fatores que mais pressionam pelo aumento do risco na prestação de serviços em saúde: a tecnologização da prática médica; o aumento da incerteza das decisões profissionais perante novas técnicas pouco controladas e experimentadas, mas já divulgadas; a utilização de distintos serviços complementares e acessórios ao ato médico, tanto na propedêutica diagnóstica como no tratamento e no acompanhamento evolutivo da enfermidade; pressões da sociedade atual, cada vez mais exigente e influenciada pela tecnologia ou por seu mito propagado pela mídia e pressões da própria mídia, leiga ou especializada, por sua vez pressionada pela grande indústria da saúde (equipamentos, farmacêutica e diagnóstica). A sociedade atual exige cada vez mais uma prestação de serviços seguros e de boa qualidade. E em matéria de segurança sanitária, não abre mão de um direito que é seu, que se acha inclusive definido constitucionalmente. Cabe às instituições provedoras de saúde exercerem sua responsabilidade respondendo a essa exigência social, demonstrando seu compromisso público, ou seja o seu contrato social. Essa responsabilidade social se traduz pelo compromisso efetivo, não só com a qualidade dos serviços prestados, mas, ainda, pela segurança com que eles são efetuados, diminuindo seu risco imanente e evitando-se conseqüências adversas do ponto de vista de danos aos usuários e os possíveis ressarcimentos pecuniários correspondentes. Há uma só constatação a respeito do momento atual porque passa o sistema de atenção à saúde, em todo o mundo, do ponto de vista de segurança: a cada melhoria da prática profissional decorrente da ampliação do conhecimento biomédico, corresponde uma maior exigência da atenção na segurança de quem atua nesta área, traduzida por uma maior segurança para os pacientes ou usuários e para os profissionais envolvidos. Daí porque se preconizar o desenvolvimento de uma cultura de qualidade e segurança nos serviços médico-hospitalares, por todas as virtudes e resultados já demonstrados, desde a inauguração desta prática em outros países, inclusive o nosso mais recentemente. Somente assim as instituições provedoras de saúde estarão assumindo, de fato, sua responsabilidade social ou seus deveres de conduta que, como ensina Genival Veloso de França, são o dever do atendimento prometido, o dever de informação, o dever de cuidados, o dever de abstenção d abusos ou de desvio de poder e o dever de respeito à autonomia profissional.
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