Bioética

DEPARTAMENTO DE MEDICINA LEGAL
FACULTAD DE MEDICINA
MONTEVIDEO
URUGUAY

PROPUESTA DE INCLUSIÓN, EN EL DPTO. DE MEDICINA LEGAL, 
DE LA ENSEÑANZA FORMAL DE LA BIOÉTICA

Prof. Dr. Guido Berro Rovira

El tratamiento de este tema, de la enseñanza en bioética, es inseparable y de hecho tiene una continuidad, un mismo hilo conductor, con el de la Enseñanza de la Medicina Legal en la Formación Médica, y el Dpto. de Medicina Legal de la Facultad así lo entiende y propone llegar a la formación de un nuevo perfil del Dpto. , transformándolo en Medicina Legal y Bioética.

La bioética se ha constituido como una nueva rama del saber ético. Proporciona un ámbito de abordaje de problemas éticos antiguos y nuevos relacionados con la vida.

La vinculación de la Ética con la Medicina y su enseñanza, de alguna o otra forma es tan antigua como la medicina misma.

Pero hoy enfocaremos a su enseñanza en nuestra Facultad de Medicina y con un sentido de futuro inmediato. Nuestro Dpto. de Medicina Legal es ejemplo de transformación y adelanto en el concierto mundial en cuanto a la introducción en la enseñanza de temas concernientes al ejercicio profesional y ética médica a lo largo de todo el plan de estudios de pre-grado, con inserción en los diferentes ciclos. A esa gran transformación, con integración de colaboradores docentes, abogados y otros profesionales al Dpto. y proyectando a la Medicina Legal más allá de su faz tanatológica y forense, creo que hoy iniciando el tercer milenio, debemos aportarle la enseñanza orgánica, regular, obligatoria y reconocida de la bioética, que si bien en cierta forma ya la venimos haciendo desde hace varios años, ahora debe ser fortalecida y dándole un sentido formal y de competencia responsable, asumiendo el Dpto., por su especifico rol, como el sitio de enseñanza regular de estos temas en nuestra Facultad. Desde hace 15 años y en forma progresiva el Dpto. de Medicina Legal ha instrumentado la enseñanza de la ética médica, tanto en el pregrado como postgrado, hemos también avanzado para que progresivamente sea una enseñanza específica, abierta a los distintos pensamientos y cuidando de que no fuera una visión legalista de la ética o puramente deontologista, como ocurre en otros Dptos. o Cátedras médicolegales del mundo. Para ello contamos con que prácticamente todos los docentes se han dedicado al tema con ahínco e integran además comités de ética y comisiones de bioética en otros ámbitos. Indudablemente que precisaremos, de fructificar nuestra intención, del aporte e integración de especialistas, alguno de los cuales han colaborado ya, incluso escribiendo capítulos en el texto que la Cátedra publicara, como es el caso de la Dra. T. Rotondo, quien además nos brindó el año pasado, por ejemplo, un ateneo sobre ética en la investigación.

Siendo el Dpto. de Medicina Legal el lugar de enseñanza de las normas legales y de la deontología, entiendo que abriendo el abanico al conocimiento a distintos enfoques y dando entrada a la libre reflexión filosófica, cuidándonos de no quedarnos en solo una visión legalista o deontológica de los temas, sería el lugar con mayores ventajas para la propuesta que planteamos. Desde ya, además, que los docentes saben comprender, que la bioética trata de una forma de discernimiento filosófico frente a determinados dilemas éticos, que podrán ser coincidentes o no con el discernimiento legal y la resolución de conflictos médicolegales, tanto en el plano jurídico como en el deontológico.

Ya en los "Diálogos" de Platón se reflejan ciertas discusiones sobre ética en las acciones desarrolladas en el ámbito médico. Luego no podemos dejar de citar a Hipócrates. Sería impensable tratar este tema como médico sin hacer referencia al juramento hipocrático.

El juramento, como todos conocen, sobre todo en su segunda parte recoge varios principios éticos que regulan la relación médico-paciente.

También, otras culturas, no occidentales, muestran ese mismo interés en la introducción de temas éticos en la formación y ejercicio médico y desde la antiguedad.

Mucho más recientemente, en tiempos históricos, no deberíamos pasar por alto tampoco el libro de John Percival, Medical Ethics, de 1803, que le ha valido que algunos lo mencionen como "el padre de la Moral Médica".

Podríamos seguir citando innumerables obras que en el transcurso de la historia refieren a la moral médica, vinculadas algunas con las grandes religiones, otras elaboradas por maestros de la Medicina Legal ( por ejemplo: "Deontología" de León Derobert, ), pero junto a todas estas obras es probablemente más importante la transmisión de la ética médica que se ejerce durante el aprendizaje que el estudiante de medicina realiza a través del ejemplo de sus maestros. El estudiante absorbe gradualmente una serie de principios y de normas de actuación en torno a valores éticos y humanos característicos de la profesión y esto se ha dado tanto históricamente como incluso actualmente. No debe entonces descuidarse este aspecto, hoy el ejemplo que muchas veces damos es descuidado.

En Europa occidental en todos los países existe educación formal en ética médica, y abundante educación informal. Dentro de las opciones formales con cursos de bioética en las carreras médicas se encuentran muy desarrolladas en Holanda, Suecia, Gran Bretaña, Alemania, Bélgica, Italia, Francia y España. Se destaca, por ejemplo en España, el curso de la Universidad de Barcelona.

Existe interés en la enseñanza en la bioética en Rusia y pocos datos tenemos de lo que ocurre en China, salvo la referencia del gran interés en la transformación de la educación médica. Algo similar ha ocurrido ya en Japón, donde se han ocupado de enviar profesionales a interiorizarse y formarse en esta temática a EEUU y Canadá.

En EEUU y Canadá la enseñanza de la bioética tiene un desarrollo espectacular, tanto en cursos regulares obligatorios como en cursos opcionales, y no solo se extiende a los estudios médicos, sino también a Derecho y Administración Pública. No solo hay cursos en las facultades de Medicina y de Leyes, también en la enseñanza media.

Ese marcado desarrollo en EE UU y Canadá, de las humanidades médicas y de la bioética en especial, que comienza en los años setenta se intensifica progresivamente hasta la actualidad de tal modo que ya no se habla de una tendencia significativa sino del mayor redescubrimiento educacional. Y ello se mantiene a pesar de que muchos estudiantes, mientras se encuentran inmersos en sus estudios, consideran a estos cursos como de tratamiento en cuestiones opinables, de carácter incierto y altamente subjetivos, en contraste con los estudios estrictamente científicos en los que las afirmaciones son verdaderas, con respuestas concretas y correctas que solo hay que aprenderlas y aplicarlas. Salta entonces a la vista otra dificultad en la enseñanza de la bioética, cual es la de la ubicación de los estudios bioéticos en el ambiente, con la integración que referíamos y la jerarquía que estimamos.

La explicación del "boom" bioético en EEUU no solo pasa por el desarrollo de la medicina generando agudización en los problemas médicos ya existentes y surgimiento de nuevos, como los concernientes a la manipulación genética y las técnicas de reproducción asistida o artificial, sino que creo que hay que hacer mención a la creciente complejidad del actual ejercicio de la medicina. Y esto es algo que también nos sucede con nuestra forma de prestación de servicios y los cada vez más frecuentes cuestionamientos y juicios por presunta mala práctica. Al mismo tiempo una revalorización de los derechos de los enfermos, principalmente de la libertad y autonomía y la formulación de esos derechos en textos o normas, como la "Carta de los Derechos de los Pacientes" de la Asociación Americana de los Hospitales en 1973 que servirá de modelo a todas las demás.

En referencia a Latinoamérica sabemos del desarrollo de la Bioética en Argentina, Chile, Colombia, Brasil, México, Cuba y Costa Rica pero fundamentalmente a nivel de postgraduados, y mayoritariamente a cargo de organismos no gubernamentales, fundaciones como la Dr. José María Mainetti en Argentina o a través de los Colegios Médicos como el Consejo Federal de Medicina de Brasil o incluso como en nuestro país el SMU y su Comisión de Bioética o el Comité de Ética de FEMI o el Instituto de Ética y Bioética de la UCUDAL.

En este contexto, luego de esta incompleta y rápida revista a la realidad mundial, ya se puede sacar en conclusión que cada vez se pone mayor énfasis en la necesidad de una relación humanística entre el equipo de salud y los pacientes, y que esto se ha trasmitido o debería trasmitirse a los planes de estudio de la carrera médica.

También, aunque no sea estrictamente el tema, de no podemos dejar de mencionar que se nota simultáneamente un importante acento en todo lo vinculado con la responsabilidad ética de los médicos, la deontología y el rol de vigilancia y disciplinario de los colegios médicos o asociaciones profesionales a través de una autorregulación o arbitraje con la aprobación y sometimiento a códigos de ética médica, aplicables mediante una colegiación obligatoria. Entre los países latinoamericanos, solo Paraguay y Uruguay no tienen aún colegiación obligatoria (Paraguay tiene su proyecto con media sanción legislativa).

IV- Objetivos generales

Volviendo sobre la enseñanza, los cursos, que en sentido comprensivo se pueden denominar de enseñanza en "valores humanos" tienen un triple objetivo:

1. que el estudiante examine sus propios valores y en relación con los de sus pacientes.
2. que mejoren la relación medico-paciente, fundamentalmente con una comunicación de forma más afectiva, y
3. que reflexione críticamente sobre los temas éticos que surgen en la atención médica.

Entre las dificultades que los cursos en "valores humanos" han tenido en la enseñanza médica, y que en cierta forma ya los conocemos en la enseñanza de toda la medicina legal del ejercicio profesional, están:

1. la falta de recursos materiales, humanos y cronológicos para incluir en los planes de estudio el desarrollo de esta enseñanza.
2. lo difícil que resulta conseguir que estos programas permeabilicen a todas las materias y exista una enseñanza integrada con estos temas y
3. hacer comprender al estudiante el valor de estos temas, ya que hemos visto que frecuentemente otorga diferente valor a los temas estrictamente médicos que a los relacionados con la bioética o humanísticos. Es notoria la tendencia a atribuir mucho mayor valor a los temas científicos considerando a las llamadas humanidades como algo secundario.

La bioética exige clases más reducidas, discusión en seminarios y su objetivo no es preferentemente el aporte de información sino una interpelación a la conciencia del estudiante, tanto sea de pre o postgrado, y una mayor sensibilización hacia los valores humanos y éticos.

Es cierto como se ha dicho que la Facultad de Medicina no posee un espacio o estructura docente destinado específicamente a la investigación, enseñanza y aplicación de conocimientos en ética médica y bioética, pero el Dpto. de Medicina Legal ha impartido conocimientos, en relación a los DDHH, legislación, deontología, diceología, estudio y discusión de las Declaraciones y Códigos de Ética Médica, y la realización de seminarios exclusivamente bioéticos, estos fundamentalmente en el segundo año del postgrado para la obtención del título de especialista en medicina legal, integrando la bioética su programa obligatorio. En la situación actual, deficitaria y con grandes dificultades económicas en la Universidad, creo que debemos fortalecer los cauces que ya están trazados sobre una enseñanza bioética seria en la formación médica. Es decir, que así como hace ya años que el Dpto. de Medicina Legal ha encarado estos temas, entiendo debe seguir haciéndolo y con una proyección mayor, con mayor difusión incluso, pues hemos visto que en gran parte se ignora este esfuerzo o se conoce muy parcialmente.

De entrada creo que es fundamental tener en cuenta los fines de la enseñanza en bioética, destacando que permite:

1. Estimular la imaginación moral.
2. Reconocer los problemas éticos.
3. Desarrollar aptitudes de análisis de los problemas.
4. Crear el sentido de la obligación moral y de la responsabilidad ética personal y profesional.
5. Tolerar y saber resistir el desacuerdo y la ambigüedad.

El primer objetivo con los estudiantes es hacerles comprender que no sólo lo que es estrictamente ciencia es lo importante, ni siquiera lo más importante ya que a su vez hay principios éticos más importantes o primordiales. Así por ejemplo, entender como no todo lo científicamente posible es ético ni lícito. El estudiante debe además experimentar la rigurosidad del pensamiento ético y desvirtuar que todo es opinable en este campo. Es de gran importancia el desarrollar aptitudes que le ayuden a clarificar, organizar y articular aspectos de ese universo socio-cultural y normativo que lo rodea y afecta la vida, pero que parece primariamente como impenetrable a la razón.

En esa línea nos esforzamos en el desarrollo de sensibilidad para percibir que estrechamente se mezclan hechos con valores y descubrir que valores ocultos están determinando convicciones.

Otro factor que no hay que olvidar es el aprendizaje de la tolerancia, precisamente por la aparente ambigüedad de los temas bioéticos. Es un aprendizaje de cómo el mundo es mucho más complejo que lo que se piensa y de cómo, personas igualmente razonables, pueden estar en desacuerdo en ciertos temas.

Pero algo específico me parece remarcable: la enseñanza en bioética no significa necesariamente que los estudiantes y futuros médicos serán más "morales". El conocer la teoría ética y los argumentos morales no hace que obligatoriamente se comporten con un actuar más ético, pero probablemente los motive y ello dependerá también de condiciones, aptitudes y actitudes humanas más profundas. Pero, si existe un trasfondo moral, una conformación apta, la profundización en la ética les dotará mejor para encontrar una respuesta más justificable moralmente. La enseñanza ayuda, pero no necesariamente motiva, aunque debemos reconocer que intensifica la sensibilidad hacia hechos éticamente relevantes.

Aunque sea obvio, y precisamente por ello, me parece importante remarcar que no se pretende convertir a los estudiantes de medicina, ni tampoco a los postgrados, en filósofos, en todo caso ver y comprender sus problemas profesionales desde una perspectiva nutrida de filosofía y capacitarlos en profundizar dichos temas por su propia cuenta.

Como decíamos, creemos que la enseñanza debe impartirse en grupos chicos, no mayores de quince estudiantes, lo que facilitará actitudes activas y dialogantes. No debería impartirse bioética en clases dictadas magistralmente, tipo acumulación de información sino en la modalidad que podemos resumir como de dar y recibir, y también en esta forma de docencia Medicina Legal tiene experiencia de años. Siempre, en lo posible con un mismo docente cada grupo, lo que no excluye la presencia puntual de algún profesor del staff o invitado. Se debe tratar de no perpetuar una sola manera de encarar los temas, permitir todas las opiniones y dar siempre relevancia a la reflexión estrictamente ética, sin exagerar el énfasis en los datos puntuales o casuísticos, ni legales o normativos.

Para no convertir a la bioética en un islote, apartado y alejado de los intereses del futuro profesional o del próximo especialista, entendemos fundamental la enseñanza con integración de aportes y docentes de las distintas disciplinas y materias, pero en cursos específicos de bioética, especialmente dedicados a su enseñanza, ya que han fracasado mundialmente los cursos integrados, impartidos por distintos docentes de las correspondientes materias, pues el tratamiento ético se reduce, cuando así se ha hecho, a niveles superficiales o secundarios y se carece de tiempo para profundizar en los dilemas éticos, sus presupuestos y opciones. O sea que entre la enseñanza de la ética integrada en las distintas materias y el tratamiento autónomo, me inclino por armonizar ambas metodologías, pero incluso en la disyuntiva preferiría el tratamiento autónomo.

Como ha dicho Diego Gracia, que de esto sabe mucho, la enseñanza de la ética no es solo un proceso de enseñanza, sino también, y fundamentalmente, un proceso de aprendizaje. Al respecto me gusta referir que todos estamos permanentemente aprendiendo, somos eternos aprendices.

La enseñanza de la bioética del nivel de pregrado incluye a la ética básica, luego a la ética clínica o aplicada y luego en cada especialidad su matiz correspondiente. En el postgrado de especialista en Medicina Legal, aquellos con orientación hacia la bioética, una vez finalizado el postgrado trataremos que puedan supra-especializarse en bioética, por ejemplo mediante pasantías. También otros post-grados en distintas especialidades deberán recibir conocimientos y habilidades en bioética, referida a su especialidad, y tendrán luego de obtenido el título de especialista la posibilidad de la pasantía en bioética. Todo esto que estamos proyectando y con el antecedente que ya se ha andado un buen trecho, entendemos será de gran trascendencia una vez llevado a la practica y generará una transformación en la enseñanza médica.

También es un proyecto muy destacable, y a nuestro modo de ver deberá ser apoyado, el de la creación de una Licenciatura en Bioética, tal como la propusiera ante el Claustro de la Facultad el Prof. Dr. Fernando Rama.

Si bien la bioética tiene un fundamento filosófico, entendemos debe ser la profundización en los temas concretos lo que puede llevar a planteos o cuestiones filosóficas más de fondo. Es decir que como metodología de la enseñanza puede ser importante comenzar analizando un caso particular, para desde él, pasar al estudio de un problema ético más general. Este método basado en evidencias o en casos, es el más apropiado como forma de aprendizaje, y como ha dicho Clouser: "No es conveniente hacer filosofía hasta que los estudiantes fuercen a ello". Es muy probable que si el profesor comienza hablando de teorías éticas y distinciones filosóficas no se despierte el interés de los estudiantes.

En la etapa clínica la ventaja versa en poder incluso vivenciar los casos concretos, pero esto no significa que solo deba enseñarse ética médica en esta etapa o que tenga más importancia que la ética básica.

Es interesante como en los ateneos clínicos la presencia de un colega que ha realizado cursos de bioética o incluso la presencia de un médico legista, actúa como un recordatorio para los demás de ciertos aspectos éticos y legales de la atención médica, que podrían pasar de otro modo, desapercibidos. Nos parece importante entonces esta participación bioética en los ateneos clínicos.

Ocurre entonces que se despierta una atención mayor sobre los aspectos éticos y se enriquece la discusión.

Queda evidente por ejemplo, que en situaciones concretas el médico tiene que tomar una serie de opciones éticas.

Los temas típicos que se incluyen comúnmente en los programas de bioética y que el Departamento de Medicina Legal ya los viene tratando desde hace muchos años, aunque quizás en su enfoque más legal que ético y que últimamente le ha impreso énfasis en este último aspecto son:

1. Confidencialidad o Secreto Médico.
2. Información de la verdad.
3. Consentimiento válido.
4. Terminación de la vida, eutanasia, decisiones en recién nacidos con anomalías, el derecho a rechazar tratamiento. Testamento vital o disposiciones anticipadas.
5. Experimentación humana e investigación clínica.
6. Donación de órganos y tejidos. Transplantes.
7. Definición y diagnóstico de muerte.
8. Suicidio.
9. Yatrogenia.
10. Derechos del paciente.
11. Consecuencias de la tecnología médica.
12. Métodos de reproducción asistida.
13. Aborto y control de la natalidad.
14. Huelga de hambre.
15. Genética médica. Clonación, ADN.

También habría que tener en cuenta los problemas que puedan surgir en relación con las distintas especialidades médicas, así como con enfermería y otros miembros del equipo de salud.

Estoy de acuerdo con Edmund Pellegrino, Director del Instituto Kennedy de Ética de la Universidad de Georgetown, (Washington)en que puede hablarse de tres planteamientos de lo que puede ser una Facultad de Medicina respecto de sus expectativas en la formación de los futuros profesionales médicos: 1) Se puede aspirar al modelo tradicional, según el cual la medicina es predominantemente una ciencia y una tecnología, donde el estudiante asume valores como la fe en la solución racional de los problemas médicos, preocupación desinteresada por los pacientes y la sociedad, y dedicación a la competencia práctica.

Este modelo presta escasa atención a las cuestiones sociales, a la medicina familiar, comunitaria o preventiva y tiende a considerar a los temas éticos como opinables y subjetivos. Viendo como primer objetivo de la medicina el desarrollar y aplicar altas tecnologías que puedan erradicar la enfermedad por el conocimiento de sus causas. 2) Un segundo modelo es aquel que enfoca el objetivo de la medicina en aliviar las más importantes necesidades sanitarias de la sociedad. La medicina se configura por la epidemiología y la ecología, teniendo en cuenta aspectos demográficos, socioeconómicos y culturales de la sociedad. Le da gran énfasis a la atención primaria, a la prevención y al mantenimiento de la salud, en esta orientación formativa médica adquieren gran relieve las ciencias sociales, del comportamiento e incluso la bioética. 3) Finalmente, a partir de los años 80 se percibe, fundamentalmente en EEUU una creciente necesidad de un médico más "humanista". Es por ello que se han desarrollado en número creciente e incluido en los planes de estudio, los cursos de enseñanza de "valores humanos" y "bioética". Esta atención creciente en la enseñanza de la bioética y valores se aspira que lleven a la preparación de médicos más sensibles a las obligaciones éticas. De cualquier manera no se puede discutir que el primer modelo sigue siendo el que aún predomina y que ha tenido un gran significado en el desarrollo y avance de la medicina. Pero está siendo sometido a críticas y deberá quizás surgir un cambio en la formación médica que integre lo mejor de los tres modelos.

El cambio en la formación médica, con la introducción de la bioética en forma regular y obligatoria, permitirá al estudiar cada caso, hacerlo desde la óptica científica y técnica pero también con su valoración humana. Disminuir la brecha existente entre la "enfermedad objetiva y la enfermedad vivida". Al respecto es muy ilustrativo el siguiente cuestionario que el Prof. Pellegrino propuso para el seguimiento de cada caso clínico concreto:

1. ¿Cuáles son lo hechos científicos y técnicos? ¿Qué alternativas de acción existen?
2. ¿Qué dilemas éticos están en la base de las posibles opciones? ¿Qué principios éticos están en juego?
3. ¿Quién es el paciente y cuales son sus valores?
4. ¿Quién es el médico y cuales son sus valores?
5. ¿Están en conflicto los valores del médico y los del paciente?
6. ¿En qué nivel ético surgen los conflictos?
7. ¿Se puede resolver el conflicto de tal forma que se protejan las opciones éticas de ambos?
8. ¿Se puede formular una opción moral que sea buena para este paciente?
9. ¿Incluye la opción tomada un proceso de consentimiento correcto y defendible?
10. Cada uno de los pasos ¿pueden defenderse basándose en motivos racionales?

Como se ha dicho, el ejercicio de la medicina, exige el establecimiento de principios éticos que encaucen las relaciones. A su vez estos principios no deben representar una limitación a la libertad personal ni ser considerados una cortapisa, lo cual sería una deformación del verdadero sentido de la ética.

Quizás ahora el sentimiento de libertad y autonomía del paciente esté más presente que nunca: libertad de pensamiento, libertad de expresión, libertad religiosa, libertad política, libertad de asociación, libertad filosófica, de culto, unido todo ello a la disponibilidad de medios de conocimiento e información extraordinarios, inimaginables hace pocas décadas. Y en seguida nos preguntamos ¿es licito hacer todo aquello que podemos hacer? ¿no debe trascender ninguna consideración ética? Entiendo que no es necesaria una reflexión muy profunda para comprender que no todo lo posible es ético ni licito.

La ética no es una limitación a la libertad humana, ni del médico, ni del paciente, debe comprenderse que es un complemento - o mejor, el sentido- de la misma libertad.

Por último, mi deseo es que los estudiantes, la facultad y todos en general tomemos la enseñanza en bioética con la misma seriedad y valoración que hemos tomado, por ejemplo, a la fisiología o la clínica, podremos entonces comprender cabalmente el mundo de los pacientes.

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