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HEMORRAGÍAS DIGESTIVAS BAJAS

Dres. Cesar Sedano Damian *, Paulo Ramíres (MAAC)**

* Médico residente del servicio de Cirugía del Hospital Dr. C. B. Udaondo
** Medico del servicio de Proctología del Hospital Dr. C. B. Udaondo

RESUMEN

El diagnóstico exacto y precoz del origen de la hemorragia digestiva baja es la condición que nos permitirá considerar con resultados favorables un tratamiento acorde a la etiología de este episodio en donde podrán incluirse procedimientos médicos, endoscópicos o quirúrgicos.

El colon es el lugar de mayor frecuencia de hallazgos (80%); se debe tener en cuenta que el 40% de estos tienen origen orificial, donde predomina la patología hemorroidaria. Menos frecuente (9%) se observan en patologías de intestino delgado. Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 75% a 85% de las HDB dejan de sangrar en forma espontánea. Y que la hemorragia masiva o copiosa constituye el 1.5% de una emergencia quirúrgica.

Existe también episodios de sangrado digestivo alto que puede manifestarse como HDB (11%).

SUMMARY

The exact and precocious diagnostic of the origin of the lower digestive hemorrhage is the condition to obtain exit in the treatment, of this problem.

The colon is the pleis of greatest frequency of finding (80 %); of these the 40 % belongs to rectum and anus.

CONCEPTO

Se define como Hemorragia Digestiva Baja (HDB) al síndrome caracterizado por la aparición en las heces de sangre en diverso grado de digestión, originada en lesiones que asientan entre el ángulo de treitz y el ano, acompañado o no por signos de alteración hemodinámica.

LOCALIZACIÓN

Se las puede dividir desde el punto de vista topográfico en yeyuno ileales, colónicas y recto anales. Esta clasificación, se debe a que según el sector de sangrado, se presentan con diferentes manifestaciones, la metodología diagnostica puede cambiar y el tratamiento también tiende a diferir.

El colón es el lugar de mayor frecuencia de hallazgos (80%); se debe tener en cuenta que el 40% de estos tienen un origen orificial, donde predomina la patología hemorroidaría. Menos frecuente (9%) se observa en patologías de intestino delgado. Existen también, episodios de sangrado digestivo alto que puede manifestarse como HDB (11%).

Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 75% a 85% de los pacientes con HDB, dejan de sangrar en forma espontánea. La hemorragia masiva o copiosa constituye alrededor del 1.5% de todas las emergencias quirúrgicas.

Estas son las características del síndrome de HDB:

MELENA es la evacuación de heces negruzcas por la presencia de sangre digerida. La melena puede presentarse con una pérdida de 50cc. de sangre y persistir hasta 5 días después de iniciada la hemorragia. La pérdida sanguínea, desde la boca hasta el colón ascendente, puede exteriorizarse como melena. El color negro de las heces se debe a la oxidación del hem por las enzimas bacterianas que producen hematina. Las heces pueden tomar también color oscuro (seudomelena) por la ingestión de medicamentos que contienen hierro o bismuto y ciertos alimentos.

ENTERORRAGIA: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal.

HEMATOQUECIA: es la deposición de sangre pura o heces sanguinolentas o a veces con coágulos.

PROCTORRAGIA: es la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en el canal anal.

De acuerdo a la intensidad de la hemorragia, estas pueden ser clasificadas en:

Las hemorragias agudas graves o exanguinantes son aquellas que provocan la pérdida de más de 1500 ml de sangre en menos de 24 Hs. Y que clínicamente producen dolor abdominal cólico, seguido de deposiciones sanguinolentas y shock.

MANEJO DEL PACIENTE Y

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Las prioridades, frente a un portador de HDB son:

El planteo diagnóstico que debe basarse en un cuidadoso análisis clínicoquirúrgico con una prolija historia clínica completa y orientada a la patología digestiva y establecer la presencia de episodios similares, antecedentes de patología rectocolonica, de enfermedad inflamatoria intestinal, medicación que pueda producir trastornos de la coagulación, carga genética, etc. Siendo prioritario la compensación hemodinámica previo a cualquier estudio.

El exámen semiológico completo incluye el estudio proctológico riguroso realizado dentro de lo, posible por el medico especialista.

EL LABORATORIO, investigara la anemia y características, la existencia de hemopatías hemorragiparas, efecto de la hemorragia (hematocrito).

EL TACTO RECTAL, LA ANOSCOPIA y

RECTOSIGMOIDOSCOPIA, con estos procedimientos se visualizan los últimos 25 cm. del intestino y de este modo es posible descartar lesiones a este nivel. En caso de no hallar patología en las hemorragias moderadas y graves se procede a colocar una sonda nasogástrica, recordando que cerca del 20% de las consideradas HDB tienen un origen alto. Se descarta una HDA cuando por la sonda viene liquido claro (sin sangre) y con bilis. De no darse esta situación corresponde realizar una FEDA. Habiendo descartado una HDA y en un periodo interhemorrágico, con una preparación adecuada se efectúa:

LA FIBROCOLONOSCOPIA, la que nos permite evaluar toda la estructura del colón. Este estudio ofrece un rédito diagnóstico del 50% al 90%, y a su vez permite realizar terapéutica (inyección de adrenalina 1:10.000, electrofulguración, polipectomia y fotocoagulación con láser).

LA RADIOLOGÍA cuenta con la técnica de opacificación del tubo digestivo en sus distintos sectores así como la variante del doble contraste.

Frente a una HDB masiva:

LA ARTERIOGRAFÍA celíacobimesenterica ya que por medio de ella se puede ubicar, diagnosticar y controlar la hemostasia del proceso sangrante en forma transitoria o definitiva, para ello es necesario que el paciente este sangrando a un ritmo de 3ml/min. durante el examen. Una vez hallado el punto sangrante es posible el empleo de drogas vasoconstrictoras (vasopresina) que producen vasoespasmo y contracción de la pared colónica. También se puede realizar la embolización con gelatinas absorbibles de la arteria sangrante (Gelfoam). De ser negativo este estudio se propone realizar:

EL CENTELLOGRAMA CON TECNECIO 99, es un método no invasivo y requiere un ritmo de sangrado de 0.05 a 1 ml/min. el mismo consiste en la marcación de hematíes del paciente con tecnecio 99, reinfusión y mapeo seriado del abdomen con cámara gamma. Así se puede observar la extravasación del trazador en la luz intestinal. Este estudio, usando el pernectato de Tc. tiene indicación especial en el divertículo de Meckel con mucosa gástrica aberrante, sangrante. La exactitud para el Dx de lugar de sangrado varía de un 30 a 90%.

TRATAMIENTO

La gran mayoría de las HDB ceden con el tratamiento médico. Solo un porcentaje obliga a una conducta quirúrgica.

El Tratamiento medico debe seguir las directivas establecidas en la HDB en cuanto a la compensación de la volemia y el tratamiento de sus consecuencias. En estos casos se insistirá en la administración de ATB. que cubran el espectro colónico rico en anaerobios (109 a 1011 por mg. de materia fecal). Para ello son útiles el metronidazol y ciprofloxacina.

En un porcentaje de casos no es posible la detención del sangrado, al no conocer la etiología o sitio de sangrado por lo que se recurre a la cirugía. La oportunidad quirúrgica se establece en base a una correcta evaluación clínicoquirúrgico y de los métodos complementarios de diagnóstico.

La participación del cirujano colorrectal en el manejo del paciente con HDB tiene tres objetivos:

1 Intervenir en la evaluación inicial y en el algoritmo diagnóstico.

2 Definir la indicación quirúrgica.

3 Decidir la estrategia intraoperatoria.

Una intervención quirúrgica de emergencia es necesaria en el 10 al 25% de los casos de HDB y a pesar de los progresos en los métodos de estudio entre el 10 al 50% de los pacientes llegan a cirugía sin localizarse el sitio de sangrado.

Las indicaciones quirúrgicas en un paciente con HDB son:

Inestabilidad hemodinámica.

Transfusión de más de 4 a 6 unidades en 24 hs.

Sangrado persistente o recurrente

Identificación de origen de sangrado “quirúrgico”

La mortalidad de la HDB grave se halla claramente aumentada en aquellos pacientes que recibieron más de 10 transfusiones (45%) con respecto a los que recibieron menos (7%), razón por la cual no debe dilatarse la intervención quirúrgica.

En los pacientes en donde se localizo el lugar de sangrado preoperatoriamente (5090%) una resección segmentaria del sector involucrado tiene resultados satisfactorios con una tasa de resangrado entre 0 a 5% y una mortalidad ubicada entre 8 a 10% en diferentes series. La situación más difícil se presenta cuando no hay diagnostico del lugar de sangrado y el paciente debe ser operado. En este caso una prolija exploración quirúrgica debe complementarse con una panendoscopía intraoperatoria (FCC FEDA con telescopaje de intestino delgado) para conseguir resultados muy superiores a los obtenidos con la exploración solamente. Si no se puede contar con la endoscopía intra qx, o aún así el sangrado no puede ubicarse, deberá descartarse patología del intestino delgado (3 a 5% de casos de HDB), luego del cual se presenta una disyuntiva:

Colectomías segmentarías a ciegas o reseccisegmentarías a ciegas la colectomía derechapatologías que más frecuentemente son causa de HDB, especialmente en pacientes mayores de 60 años, como la angiodisplasia y la enfermedad diverticular. Los resultados de las colectomías segmentarías a ciegas son desalentadores con porcentajes de resangrado entre 30% y 50% y una tasa de mortalidad asociada que se ubica entre el 30% y el 40%. Las colectomías subtotal o total con anastomosis o abocamiento de acuerdo al estado general del paciente y de la patología asociada son las opciones que cuentan con el mayor consenso ya que la tasa de resangrado es del 2% y si bien la mortalidad en las distintas series se ubica en el 20%, se observó que esta tasa estaba relacionada con demoras en la indicación quirúrgica y exceso de transfusiones, ya que cuando el numero de transfusiones fue inferior a 10 unidades la mortalidad hallada fue del 7%.

EN CONCLUSIÓN

1. Frente a una HDB debe procederse a certificar la pérdida, tratar la hipovolemia, ubicar la zona de sangrado y solucionar la causa.

2. El diagnóstico topográfico de la zona responsable es sustantivo para determinar el tratamiento.

3. La búsqueda ordenada en sentido caudo oral conducirá al diagnóstico en la mayoría de los casos.

4. La asociación de anoscopía, rectoscopía, colonoscopía brinda en un 70% de los casos hallazgos. El mapeo con Tc.99 y la angiografía son eficaces en episodios de pleno sangrado.

5. El comportamiento impredecible del sangrado y la mayor facilidad de diagnóstico intrahemorragico justifica maniobras diagnosticoterapéuticas agresivas.

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