Hospital Maciel Servicio de Cirugía
Clínica Quirúrgica 3
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Historias clínicas comentadas

Politraumatizado

Autor: Dr. Oddone N.

Hombre 33 años

MC: Accidente de tránsito

EA: Hace 2 horas choca de frente contra otro vehículo, sufriendo pérdida de conocimiento casi inmediata. Es traído al Hospital de Clínicas donde llega a la hora del accidente.

EXFIS:

Obnubilado, no contesta con precisión el interrogatorio, muy quejoso y disneico.

Polipnea superficial de 36 rpm.

Palidez cutáneo mucosa marcada, cianosis labial y subungueal. Erosiones múltiples en cara predominando en el lado izquierdo.

Tumefacción y crepitación a la palpación del cuello y en el sector anterior del hemitórax izquierdo. Gran hematoma subcutáneo del hemitórax izquierdo, que se extiende desde la 3er. Costilla posterior hasta la región lumbar.

El enfisema subcutáneo impide la auscultación respiratoria.

Respiración paradojal anterior del hemitórax izquierdo.

ABD: Distensión generalizada, dolor y defensa a la palpación del hipocondrio izquierdo.

TR: s/p.

CV: Ruidos cardíacos difíciles de auscultar por el enfisema. No IY, pulsos débiles de 120 cpm. PA 80mmHg de máxima. Pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios palpables.

MMII: Hematoma en región crural externa izquierda, no deformación, moviliza normalmente dicho miembro.

SNC: Obnubilado, confuso, pero contesta a las preguntas realizadas. Moviliza bien los 4 miembros.

En suma, hombre de 33 años que hace 2 horas sufre accidente de tránsito presentando pérdida de conocimiento y politraumatismos que pasaremos a analizar.

DIAGNÓSTICO POSITIVO

Estamos ante un politraumatizado ya que presenta una patología aguda de mecanismo traumático. Decimos es un politraumatizado grave, porque presenta compromiso de dos o más sistemas fisiológicos mayores, cardiocirculatorio y respiratorio, situación que implica un riesgo vital inmediato y que por tanto nos obligan a realizar medidas terapéuticas de emergencia que por motivos de exposición detallaremos más adelante.

BALANCE LESIONAL PRIMARIO

Realizaremos en primer lugar un balance lesional primario(ABC),

A-Presenta una vía aérea permeable sin elementos de obstrucción respiratoria.

B-Presenta una insuficiencia ventilorrespiratoria, dada por la polipnea superficial, la cianosis labial y subungueal y la respiración paradojal del sector anterior del hemitórax izquierdo, que desde ya decimos corresponde a un volet costal, que se produce cuando hay fracturas dobles o en dos o más costillas, las cuales pierden relación funcional con la caja torácica, lo que limita la expansión pulmonar afectando la funcionalidad respiratoria. Este hecho nos obligará a intubar al paciente para realizar la estabilización neumática interna mediante ventilación positiva. La presencia de un enfisema subcutáneo extenso, traduce la presencia de un neumotórax por efracción de la pleura parietal, que es el principal determinante en la génesis de la insuficiencia respiratoria por lo que deberemos colocar un drenaje pleural por toracotomía mínima para permitir la reexpansión pulmonar.

C-A nivel cardiocirculatorio, presenta un síndrome de insuficiencia circulatoria periférica dado en lo funcional por obnubilación y disnea y en lo físico por taquicardia de 120cpm. Pulsos débiles, y presión arterial sistólica de 80mmHg por lo presenta un shock hipovolémico. La intensa palidez cutáneo-mucosa, traduce una anemia aguda, por lo que presenta un shock hipovolémico en anemia aguda, por una hemorragia interna ya que no existen sangrados ostensibles. Se deberán tomar medidas de reposición inmediatas que luego detallaremos.

BALANCE LESIONAL SECUNDARIO

Completado el balance lesional primario, pasaremos ahora al balance lesional secundario,

A nivel encéfalocraneano, presentó un traumatismo encéfalocraneano con pérdida de conocimiento inicial, estando actualmente obnubilado y algo confuso, lo cual puede explicarse por sus trastornos respiratorios y hemodinámicos. Dado la ausencia de elementos de hipertensión endocraneana o signos focales neurológicos, planteamos en principio se trate de una conmoción cerebral, no pudiendo descartar que se trate del intervalo lúcido de un hematoma extradural.

Por este motivo se solicitará una tomografía axial computada de cráneo y consulta con neurocirujano quien determinará la conducta a seguir.

A nivel del cuello, no presenta evidencias clínicas de lesiones cervicales, pero dado la magnitud del accidente no podemos descartarlas por lo que colocaremos un collarete cervical hasta que descartemos las mismas por medio de radiología de columna.

A nivel torácico,

Con respecto al continente, presenta un extenso hematoma en la cara posterior del hemitórax izquierdo que traduce la zona de máximo impacto. Ya hemos mencionado la presencia de un volet costal, la magnitud de dicho trastorno es mayor por tratarse de un volet del sector anterior que es el de mayor movilidad. Especificamos anteriormente su tratamiento de emergencia siendo un tema a discutir su tratamiento posterior y la posibilidad de una fijación quirúrgica. No hay evidencias clínicas de rotura diafragmática, hecho que valoraremos en el intraoperatorio.

Con respecto al contenido, presenta un neumotórax izquierdo, que es isotensivo dada la ausencia de hipertensión endotorácica manifestada por ingurgitación yugular y/o desviación de estructuras mediastinales. La colocación de un drenaje pleural como luego detallaremos es una maniobra más de reanimación. Es de suponer que dada la intensidad del traumatismo presenta un hemotórax asociado, por lo que se constituye un hemoneumotórax traumático, que será drenado con uno o dos tubos de tórax. El origen de dicho sangrado corresponde a la lesión de los pedículos intercostales, a los propios focos fracturarios así como al sangrado proveniente del parénquima pulmonar. Destacamos que posiblemente puede presentar una contusión pulmonar subyacente, la cual inicialmente no tiene traducción clínica pero que deberá ser valorada en la evolución, siendo de gran valor pronóstico.

A nivel del mediastino, no presenta evidencias de lesiones de grandes vasos que en general suponen cuadros gravísimos con muerte inmediata. No podemos descartar que exista lesión de la vía aérea, la cual será detectada luego de drenado el tórax, y de existir fuga aérea persistente. No contamos con evidencias clínicas de hemopericardio ni de taponamiento cardíaco. Dada la topografía a izquierda, deberemos descartar contusión miocárdica por electrocardiograma y enzimograma cardíaco.

A nivel abdominal, presenta una clara signología de irritación peritoneal, con dolor y defensa en hipocondrio izquierdo acompañado de distensión difusa, por lo que ante un shock hipovolémico debemos plantear hasta demostración de lo contrario un hemoperitoneo por rotura de víscera maciza. Por la zona de máximo impacto y el máximo dolor en hipocondrio izquierdo, planteamos una rotura esplénica, no pudiendo descartar la lesión del lóbulo izquierdo del hígado. A su vez dada la corta evolutividad del cuadro no podemos descartar una lesión de víscera hueca, debiendo ser valorado en el intraoperatorio y actuar en consecuencia. Ante un traumatismo tóracoabdominal izquierdo, no se puede descartar una lesión renal izquierda con hematoma retroperitoneal, cosa que en principio es más alejada dada la ausencia de ocupación en la fosa lumbar izquierda. Por este motivo colocaremos una sonda vesical en estricta asepsia, como una maniobra semiológica más, para descartar una hematuria.

A nivel de miembros, presenta un hematoma en región crural izquierda, sin evidencia de fractura a dicho nivel. No hay focos de fractura en pelvis, ni en otros miembros.

DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO Y ETIOPATOGÉNICO

Nuestro paciente choca de frente contra otro vehículo lo que nos habla de la importancia y violencia del mismo que constituye un megatraumatismo con una zona de máximo impacto a nivel cráneo-encefálico y tóraco-abdominal izquierdo. Planteamos como mecanismos lesionales el golpe directo, la desaceleración, y el contragolpe. Con respecto a la hipovolemia aguda, ya hemos mencionado se debe a una hemorragia interna, en cuya génesis participan varias de las lesiones no pudiendo establecer el grado de influencia de cada una. Ya hemos mencionado, la rotura de una víscera maciza a nivel abdominal, probablemente el bazo, que seguramente es uno de los principales factores en la génesis de dicha hipovolemia. Del probable hemotórax, no podemos presumir su magnitud la cual se determinará de acuerdo al gasto del drenaje de tórax como luego analizaremos. El hematoma crural izquierdo, pensamos es de importancia secundaria en la determinación de la hipovolemia.

DIAGNÓSTICO DE TERRENO

Del terreno biológico previo, destacamos que si bien desconocemos sus antecedentes, es un paciente joven, por lo que presumimos un buen terreno, sin limitaciones cardiovasculares a la reposición.

PARACLÍNICA

La realización de los estudios paraclínicos no deberá interferir en la realización de las medidas de reanimación, no existiendo ningún examen que sea imprescindible para poder iniciar las mismas a excepción de la clasificación de grupo AB0 y Rh, con vistas a la reposición sanguínea, realizándose la extracción de sangre al colocar los accesos venosos periféricos. El resto de la sangre extraída, se utilizará para la realización de los diferentes estudios de valoración cuyo resultado no esperaremos para llevar a cabo el tratamiento. Entre estos estudios destacamos:

Hemograma, valorando las 3 series, fundamentalmente la roja, sabiendo que inicialmente puede no reflejar la magnitud del sagrado.

Ionograma, valorando la potasemia por su estrecha vinculación con la excitabilidad miocárdica para detectar disionías y guiar la reposición.

Azoemia, Creatinemia y examen de orina, para valorar la función renal, descartando una falla prerrenal.

Crasis sanguínea, dada la posibilidad de coagulopatías por las transfusiones.

Glicemia, para valorar el metabolismo hidrocarbonado.

Gasometría arterial, para valorar el grado y tipo de insuficiencia respiratoria, así como el estado ácido-base, esperando encontrar una acidosis mixta. Se deberán realizar en forma seriada.

Todos los demás estudios se solicitarán en el postoperatorio, ya que de otra forma retrasarían la oportunidad terapéutica, que es de emergencia.

De más está decir que descartamos la realización de una fibrolaparoscopía diagnóstica, dada su clara signología abdominal y ante un paciente en shock hipovolémico la conducta será la laparotomía sin demoras.

Al realizar la monitorización electrocardiográfica, podrá pasarse un trazado al papel para detectar arritmias o signos de injuria miocárdica, realizándose en el postoperatorio un electrocardiograma de 12 derivaciones.

Podrá realizarse de contar con un equipo portátil, la realización de una radiografía de tórax, para verificar la colocación del drenaje de tórax y valorar el otro hemitórax.

Destacamos que será necesaria la presencia del anestesista desde el inicio de las maniobras de reanimación.

TRATAMIENTO

El tratamiento de este paciente deberá ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario guiado por el cirujano, con la participación de hemoterapeuta, anestesista y eventualmente neurocirujano.

Su indicación es claramente quirúrgica ya que la estabilización del paciente, solo se logrará con el control de la fuente del sangrado.

Previo al acto quirúrgico, serán instauradas, las siguientes medidas de reanimación:

  • Posición antishock con los miembros más elevados respecto al tronco.
  • Se procederá a la realización de la intubación orotraqueal, apenas llegue el paciente, con oxigenación a flujo libre.
  • Suspensión de la vía oral y colocación de una sonda nasogástrica, para evacuar el estómago y disminuir los riesgos de aspiración.
  • Monitorización electrocardiográfica.
  • Colocación de 2 gruesas vías venosas periféricas con catéter 14 french, por los cuales comenzaremos la reposición infundiendo suero fisiológico o el cristaloide que tengamos a mano, 2 litros a chorro uno por cada vía, adecuando el ritmo de infusión de acuerdo a los parámetros hemodinámicos ( Presión arterial, pulso, diuresis) y la respuesta clínica del paciente. Cada 3 litros de cristaloides se deberán asociar expansores plasmáticos que aumentan el poder oncótico del intracelular hasta que contemos con concentrados de glóbulos rojos, comenzando con 2 volúmenes y adecuando luego de acuerdo a la evolución clínica y los hemogramas que deberán realizarse en forma seriada.
  • Colocación de sonda vesical en estricta asepsia para descartar una hematuria y monitorizar diuresis.
  • Colocación de vía venosa central por punción yugular izquierda en estricta asepsia para monitorización de PVC y contar con otra vía de reposición.
  • Colocación de un drenaje pleural a nivel del 4to o 5to. Espacio intercostal, línea axilar anterior previa anestesia con lidocaína al 1%, sección de piel e intercostales y disección digital de la cavidad pleural para evitar lesiones del parénquima pulmonar. Se colocará un grueso tubo de látex multifenestrado dirigido hacia arriba y hacia atrás, cuidando que el último orificio este a por lo menos 5 cm de la piel, se conecta a un sistema bajo agua, esperando que oscile y barbote.
  • Analgesia con meperidina, 100mg diluidos en 10cc de SF, pasando 2-3 cc intravenoso según necesidad.
  • Antibióticoterapia profiláctica en base a ampicilina-sulbactam 1,5g intravenoso cada 6 horas.
  • Ranitidina 50 mg intravenoso cada 8 horas, como protección gástrica.

La Directiva quirúrgica constituirá en la laparotomía exploradora, para confirmar la fuente del sangrado, realizando el tratamiento correspondiente de la misma que luego analizaremos, así como la realización de un correcto balance lesional intraabdominal actuando en consecuencia de detectarse otras lesiones, la denominada cirugía de control de daños (damage control).

La Oportunidad, será de emergencia, luego de iniciadas las medidas de reanimación comentadas sin esperar a la estabilización del paciente que será lograda con la detención del sangrado.

Los Riesgos, son muy elevados inherentes a un acto quirúrgico mayor de emergencia en un paciente en shock hipovolémico en anemia agua e insuficiencia respiratoria.

Las medidas preoperatorias ya fueron comentadas al iniciar esta sección.

La Anestesia, será general a cargo del anestesista con buena oxigenación y relajación muscular, el manejo de la sonda orotraqueal colocada anteriormente así como el manejo de la sonda nasogástrica quedarán a su cargo para disminuir los riesgos de aspiración durante la inducción anestésica.

Incisión, Exploración y Procedimiento:

La posición será en decúbito dorsal.

Desinfección de piel con iodopovidona.

Colocación de campos estériles.

La incisión será una mediana supraumbilical y parcial infraumbilical, que logra un excelente abordaje de la logia esplénica y que podrá ser ampliada al sector infraumbilical de ser necesario.

Abierto el peritoneo, procederemos a la exploración confirmando el hemoperitoneo, dirigiéndonos rápidamente hacia el bazo confirmando su lesión y realizando clampeo manual y luego instrumental del pedículo esplénico.

Esplenectomía con doble ligadura en forma separada de los elementos del pedículo esplénico. Tratamientos conservadores del bazo por la magnitud del traumatismo no son en principio planteables. Controlada la fuente del sangrado, realizaremos el balance lesional intraabdominal.

Valoraremos el estado del diafragma y de presentar rotura se procederá a la reducción de las vísceras abdominales que pudieran haber pasado al tórax y luego se cierra la brecha diafragmática en 2 planos.

Valoraremos el estado del hígado, fundamentalmente del lóbulo izquierdo, asas delgadas, colon, mesos, duodeno-páncreas y vejiga actuando en consecuencia en caso de encontrar lesiones.

Con respecto al retroperitoneo, de presentar un hematoma retroperitoneal no adoptaremos ninguna conducta a menos que el mismo crezca a ojos vista. En este caso deberá procederse a su abordaje transperitoneal y realización de hemostasis. La conducta sobre el riñón izquierdo será conservadora, y solo se realizará la nefrectomía de necesidad siendo conveniente la presencia del urólogo en sala para decidir la conducta. Ante un eventual hematoma subperitoneal también seremos conservadores. Aspiración de sangre y extracción manual de coágulos. Secado cuidadoso de los recesos. Es opcional dejar un drenaje de la logia esplénica que se conectará a un sistema bajo agua.

Control de hemostasis.

Recuento de material blanco e instrumental quirúrgico.

Cierre de la pared por planos.

Con respecto al tórax, deberá valorarse el gasto del drenaje. Si este gasto fuese mayor de 1500cc inmediatamente de colocado o mayor a 500cc/hora en las primeras 3 horas o mayor a 200cc/hora en las siguientes, deberá procederse a realizar una toracotomía para control de la fuente de sangrado.

Si presentase fuga aérea persistente, puede ser una lesión de vía aérea, por lo que se solicitará al endoscopista la realización de una fibrobroncoscopía, para localización de la lesión y el tratamiento correspondiente de la misma que puede requerir toracotomía o no. Con respecto al volet costal, de requerirse toracotomía por los motivos antedichos, puede realizarse fijación quirúrgica en el mismo acto. La conducta posterior es discutible, pudiendo realizarse fijación neumática interna, para lo que se requerirá por lo menos 10 días de intubación orotraqueal y ventilación a presión positiva. La otra opción es la reintervención luego de 3 o 4 días de estabilizado, realizándose la toracotomía y fijación quirúrgica, la cual evitaría la intubación prolongada y sus consecuentes complicaciones respiratorias fundamentalmente la infección y el barotrauma. La conducta dependerá de la insuficiencia respiratoria y de la magnitud del probable foco de contusión pulmonar, que de ser importante deberá permanecer intubado.

Envío de la pieza a anatomía patológica correctamente preparada, lavada, estaqueada y fijada en formol al 10%.

El postoperatorio, será en CTI, dada la necesidad de asistencia respiratoria mecánica.

  • Se mantendrá el plan de reposición iniciado, variando según la respuesta del mismo.
  • Fisioterapia respiratoria.
  • Movilización pasiva de miembros inferiores para prevenir fenómenos tromboembólicos.
  • Continuaremos con la analgesia según lo establecido en el preoperatorio.
  • Mantendremos la antibióticoterapia de acuerdo a la evolución pudiendo prolongarlos según la evolución de la contusión pulmonar.
  • Ranitidina 50 mg intravenoso cada 8 horas, como protección gástrica.
  • Retiro precoz de la sonda vesical.
  • Mantendremos la vía oral suspendida en principio, valorando según la evolución y en conjunto con el intensivista la necesidad de iniciar un plan de nutrición paraenteral. Retiramos la sonda nasogástrica, cuando haya evidencia de que recuperó el peristaltismo es decir tenga ruidos hidroaéreos y expulse gases.

Realizaremos controles clínicos de pulso, PVC, diuresis, presión arterial, temperatura, auscultación cardiovascular y pleuropulmonar, palpación y auscultación de abdomen, examen de miembros inferiores, de la herida operatoria.

Controles del tubo de tórax, esperando que oscile anotando cantidad y calidad. Será retirado cuando cese su gasto y se compruebe la reexpansión pulmonar por radiología.

Control del drenaje esplénico si se dejó que será retirado cuando deje de dar.

Los paraclínicos serán la revaloración de todos los exámenes de valoración preoperatoria, hemograma, ionograma, gasometrías y de función renal que como dijimos anteriormente serán seriados.

  • Tomografía axial computada de cráneo en interconsulta con neurocirujano, para descartar el hematoma extradural.
  • Radiología del tórax valorando la posición del tubo de tórax, la presencia de un posible foco de contusión pulmonar y la posición del catéter venoso central.
  • Radiología de columna cervical, para descartar lesiones que hayan pasado desapercibidas.
  • Electrocardiograma de 12 derivaciones y enzimograma cardíaco, descartando eventuales signos de isquemia.
  • Ecocardiograma, para descartar una lesión aórtica, El traumatismo puede provocar una disección intimal que luego puede llevar a una disección de la aorta.
  • Radiología de miembros inferiores, descartando una eventual fractura en cuyo caso realizaremos consulta con traumatólogo.

Las complicaciones que pueden aparecer:

Postoperatorio inmediato

A nivel abdominal: hemorragia por mala hemostasis que obligue a la reintervención, íleo prolongado, absceso subfrénico.

Las de la herida: hematoma, infección y evisceración.

A nivel del tórax: hemorragia persistente a través del tubo de tórax que como hemos mencionado puede condicionar una toracotomía, la no reexpansión pulmonar, empieza pleural, derivadas de una eventual contusión pulmonar, la infección e insuficiencia respiratoria.

En lo alejado,

Oclusión por bridas.

Sepsis neumocóccica.

Médico-anestésicas: barotrauma, parocardiorrespiratorio, arritmias, neumonía por aspiración, falla renal, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

El Alta será otorgada, con los parámetros vitales normales, extubado, tolerando la vía oral con el tránsito restituido, retirados los drenajes y con la herida en buen estado.

El Seguimiento, será en policlínica fundamentalmente clínico, en formal mensual, durante los 3 primeros meses cuando se otorgará el alta definitiva. Inmunización antineumocóccica como profilaxis por la esplenectomía. Fisiatria en caso de secuelas respiratorias.

Los Pronósticos:

  • Vital inmediato: es muy grave, en función de todo lo analizado, condicionado a posibles complicaciones.
  • Vital alejado: superado el cuadro actual será bueno por tratarse de un paciente joven, bueno.
  • Funcional: bueno en principio, condicionado a eventuales secuelas.

La Profilaxis, se puede hacer en los 3 niveles de atención de la salud. En un nivel primario, se realizarán campañas de educación sobre precauciones en el tránsito, sabiendo que los accidentes son la principal causa de mortalidad en los pacientes jóvenes. En un nivel secundario, el establecimiento de buenas unidades de traslado, ya que hasta un 30% muere en el traslado. Y por último en el nivel terciario la creación de centros de trauma que abaten la mortalidad en un 10-20%. Es de destacar que 20% muere por complicaciones sépticas en las 2 semanas posteriores al tratamiento.

En suma, hemos visto un hombre de 33 años que sufre un politraumatismo grave con traumatismo cráneo-encefálico y tóracoabdominal izquierdo, en shock hipovolémico por anemia aguda. Establecimos medidas terapéuticas de emergencia, fundamentalmente de reposición. Se realizó un tratamiento eminentemente quirúrgico destinado a detener la fuente del sangrado, mediante la esplenectomía. Se estableció un pronóstico vital inmediato, muy grave, un vital alejado, bueno de superar el cuadro actual y un pronóstico funcional, en principio bueno condicionado a la aparición de secuelas.

 

 

 

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