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Historias clínicas comentadas

Nódulo tiroideo

Autores Drs Scelza A , Lepera R , Gatti A , Bruno G.

Mujer 42 años, sin AP a destacar.

MC: Tumoración de cuello de 5 años de evolución de crecimiento lento, progresivo, algunas molestias locales, sin sintomatología general.

Desde hace 6 meses está en tratamiento médico con hormona tiroidea, en este tiempo el nódulo sufre un aumento de tamaño.

Examen:

Cuello: se observa una tumoración en la región infrahioidea, vinculada a la glándula tiroides, de 4 x 2 cm que ocupa el polo inferior del lóbulo derecho, firme, móvil, indolora; resto de la glándula normal. No adenopatías. Resto del examen s/p.

Citología por punción: extendido parenquimatoso de células tiroideas foliculares pequeñas y medianas, sin atipías. En suma: tumor folicular.

Diagnóstico positivo.

Estamos frente a una paciente de 42 años de sexo femenino que presenta una tumoración única en la región infrahioidea vinculada a la logia tiroidea, que por sus características: una porción de la glándula que se aprecia de mayor tamaño, límites precisos, que lo distingue del resto del parénquima hacemos diagnóstico positivo de nódulo tiroideo, la misma ha tenido un crecimiento lentamente progresivo.

Se presenta sin elementos clínicos de disfunción tiroidea.

El nódulo tiroideo es una entidad clínico-semiológica que no prejuzga sobre la naturaleza de la afección y básicamente cualquier tiroidopatía puede expresarse por un nódulo tiroideo.

Desde el punto de vista semiológico se expresa como un nódulo único, no palpándose el resto de la glándula, pero sabemos que en un porcentaje frecuente son múltiples debido a que la glándula si bien se ofrece a la palpación, no lo hace en su totalidad sobre todo en su sector posterior lo que hace que en un 30-60% de los casos el nódulo que apreciamos como único, sea un nódulo prominente de un BMN.

Diagnóstico etiológico: El principal problema de un NT es determinar su naturaleza.

Desde un punto de vista estadístico, por frecuencia cerca de 80 % de casos se trata de patología benignas: adenoma (43%) o nódulo prominente de BMN( 40-45%); el patrón citológico parenquimatoso aleja esta última probabilidad.

Puede corresponder a un cáncer diferenciado de tiroides en 18-30%, primitivo: la gran mayoría, secundario: más raro.

Etiologías más raras: quiste tiroideo, tiroiditis localizada.

En nuestro país, zona de endemia hidatídica, no debemos olvidar el QH con solamente 11 casos publicados en la literatura nacional, el cual descartamos con los datos de la punción.

Por las connotaciones pronóstico-terapéuticas que implica, el primer planteo que debe realizarse es si se está frente a un cáncer de tiroides, para lo cual debemos analizar factores clínicos y paraclínicos de riesgo.

En esta paciente, si bien se trata de un nódulo único, no presenta ni la edad ni el sexo de riesgo para carcinoma, el tumor lleva 5 años de evolución con un crecimiento progresivo, tampoco presenta otros elementos como parálisis recurrencial y adenopatía homolateral y con un patrón citólogico parenquimatoso sin atipias pero con células medianas, por lo que tiene mayor probabilidad de tratarse de un proceso benigno, es decir un adenoma que un cáncer, pero este no lo podemos descartar.

Asimismo la punción nos aleja la probabilidad de un bocio multinodular.

Diagnóstico A.P.:

El 95% de los tumores primitivos tiroides son primitivos y de estirpe epitelial, glandular, carcinomas.

Macroscópicamente en el 80% se presentan como nódulos tiroideos sólidos.

Microscópicamente se dividen en tumores diferenciados, que comprenden la gran mayoría, indiferenciados, de gran malignidad, y medulares con una malignidad intermedia.

En esta paciente, de tratarse de un cáncer de tiroides, será un cáncer diferenciado, ya que el indiferenciado raramente se presenta en forma nodular; su presentación característica es como una masa infiltrante con un crecimiento rápidamente evolutivo.

La presencia de células tiroideas en la punción por otra parte nos hace plantear un carcinoma diferenciado.

Dentro de los diferenciados existen dos variedades: papilar y folicular.

El papilar comprende el 60-70%, se ve a edades más jóvenes; citológicamente se caracterizan por la presencia de microcalcificaciones, cuerpos de Psamoma y papilas.

El folicular representa el 10-20% de los CDT, se ve en la 5ª década, bilateral en 20 %.

Puede presentarse un patrón mixto papilar folicular.

De tratarse de un adenoma como estadísticamente tiene mayor probabilidad será folicular ya que no se acepta el adenoma papilar.

Se trata de un nódulo único topografiado a nivel del polo inferior del lóbulo derecho de la glándula tiroides.

Diagnóstico de estado funcional

Nuestra paciente no presenta elementos clínicos de disfunción tiroidea, sabiendo que la mayoría de los tumores malignos y benignos se presentan en eufunción.

Un nódulo único con hipertiroidismo es una situación poco frecuente que se debe a un adenoma folicular autónomo.

La paciente se encuentra en tratamiento con T4 de 6 meses de evolución, desconociendo la dosis y la indicación como luego analizaremos.

Sabiendo que la eufunción es un requisito fundamental para el acto anestésico-quirúrgico.

Diagnóstico de extensión lesional.

En lo loco-regional se presenta como un nódulo único de 4x2 cm, móvil lo que a priori descarta infiltración a estructuras vecinas, refiriendo la paciente molestias locales inespecificas pero sin presentar disnea, se valorará por la paraclínica si existe compromiso (ya sea extensión o compresión extrínseca) de vía aérea. No refiere disfagia como tampoco presenta elementos clínicos como disfonia ni voz bitonal que nos hablen de compromiso nerviosos recurrencial.

No se palpan adenomegalias cervicales siendo las cadenas mas frecuentemente involucradas las paratraqueales, yugular superior media e inferior, supraclaviculares y mediastinales superiores, siendo mas frecuente y hasta en un 40% al momento del diagnóstico en el tipo papilar. En el folicular este compromiso es bajo (10%).

En lo gral., la diseminación hemática se realiza a nivel óseo, pulmonar, y más raramente hígado y encéfalo, siendo más frecuente en la variedad folicular, pero de la cual no tenemos elementos clínicos para plantearla.

Solicitaremos la paraclínica correspondiente para su valoración.

Estadificación.

De importancia terapéutica y pronóstico.

Según el TNM de la UICC toma como principal elemento pronóstico aislado la edad, dividiéndolo en dos grupos, tomando como límite los 45años.

En los menores de 45 años solo hay dos estadios I-II según presenten metástasis a distancia o no, por lo tanto nuestra paciente seria un estadio I por ser menor de 45 años y sin elementos clínicos de metástasis.

Diagnóstico etiopatogénico.

Oncogenesis primaria desconocida.

Su incidencia ha aumentado en las últimas tres décadas por el aumento en la ingesta de yodados.

Se invocan factores ambientales, dietarios, hereditarios, genéticos y enfermedades predisponentes.

Dietas ricas en grasa, carnes rojas, féculas y ricas en yodo, alcohol como cofactor.

El papilar predomina en zonas no bociógenas en cambio el folicular se ve en zonas endémicas.

Clara vinculación con las radiaciones ionizantes a bajas dosis en cabeza y cuello.

Enfermedades predisponentes cono enfermedad de Graves y Tiroiditis de Hashimoto.

Algunos tumores son TSH dependientes habiéndose observado receptores a nivel tumoral sobre todo en tumores foliculares.

Se han encontrado alteraciones genéticas como ser los oncogenes del tipo RAS, c-myc y la expresión del oncosupresor P53 todo lo cual está asociado a mal pronóstico.

Más frecuente en el sexo femenino, pero el riesgo es mayor para el masculino y en grupos etarios menores de 20 y mayores de 50 años. Nuestra paciente NO presenta factores de riesgo.

Diagnóstico de asociación lesional.

No presenta otra patología quirúrgica asociada.

Diagnóstico de terreno.

En lo local importa la anatomía del cuello, sabiendo que en los cuellos cortos, obesos y con patología osteoarticular cervical ofrece mayores dificultades técnicas no es el caso de nuestra paciente..

En lo general es una paciente joven sin patología cardiorespiratoria lo cual es la principal causa de morbimortalidad perioperatoria, presentando un buen terreno anestésico quirúrgico clasificándola como un ASA I.

PARACLINICA.

No existe ningún estudio que tenga sensibilidad y especificidad diagnóstica de 100%, participamos de la metodología de estudio combinado, con el objetivo de disminuir al mínimo el porcentaje sobre todo de falsos negativos.

Estará destinada en primer lugar a completar la valoración diagnóstica, valorar la extensión loco-regional de la enfermedad, funcionalidad y en vistas al acto anestésico quirúrgico.

Contamos con la punción citológica, la misma se realiza con aguja fina, su éxito depende de que haya una muestra representativa y la experiencia del patólogo.

La positividad del método varía de 65-90%, con una sensibilidad de 87-90% (falsos negativos:10%); la especificidad debería ser de 100%, ya que no debería existir falsos positivos. Por lo tanto en nuestro medio tiene poco valor en el diagnóstico positivo de cáncer en un nódulo tiroideo. De ser guiada por ecografía mejora los resultados.

En nuestra paciente muestra un patrón folicular no pudiendo especificar si es un adenoma o cáncer, es en esta situación donde radica el mayor problema dado por la dificultad en reconocer la angio o cápsula invasión en la punción, elementos que serían diagnósticos de cáncer, por lo tanto se utiliza el término: " tumor folicular".

Realizaremos una ecografía de cuello, examen inocuo, de fácil realización costo accesible técnico dependiente, aportándonos datos sobre las características del nódulo en cuanto a tamaño, con gran sensibilidad para la distinción entre sólido y quístico,

Sabiendo que el factor de riesgo para cáncer es el nódulo sólido y menor riesgo el mixto, pero un nódulo sólido será un cáncer en: 25-34%, y sólido-quístico en : 15- 25%, raramente (1-3%), lo será un nódulo quístico.

Valorará el resto del parénquima, descartando otros nódulos, así como la presencia de adenopatías que hallan pasado desapercibidas en el examen físico.

En cuanto al centellograma con tecnecio 99 lo creemos un examen prescindible ya que no nos aportara información que nos haga cambiar nuestra conducta quirúrgica diagnostica y terapéutica.

Nos dará la anatomía funcional, y de acuerdo a la captación por el nódulo del radiofármaco se dividen en: fríos, calientes o neutros. Un nódulo tiroideo frío es sospechoso de malignidad y constituye un factor de riesgo, pero la mayoría de los NT fríos son benignos, la probabilidad que un nódulo tiroideo frío sea un cáncer varía : 0.5-30%. En este caso de tumor folicular (ya sea adenoma o cáncer) será frío o neutro.

Dosificación hormonal de T3, T4 y TSH libres por radioinmuno-análisis.

Solicitaremos una radiografía de cuello de frente y perfil la cual podrá objetivar desviación o compresión traqueal debido al nódulo tiroideo y de importancia para la IOT.

Radiografía de tórax de frente y perfil valorando silueta cardio vascular y ambos campos pulmonares así como el continente óseo descartando metástasis a esos niveles pero sin clínica sugestiva.

Consulta con O.R.L. y laringoscopía para valoración de las cuerdas vocales descartando parálisis recurrencial.

Ionograma con calcemia y fosfatemia, valorando función paratiroidea previo al acto quirúrgico.

Hemograma completo valorando las tres series.

ECG y de surgir alguna alteración consulta con cardiólogo.

Función renal valorando azoemia y creatininemia así como examen de orina completo.

Glicemia valorando el metabolismo hidrocarbonado.

Crasis sanguínea.

Clasificación ABO y Rh.

Actualización de vacuna antitetánica, HIV y VDRL.

Consentimiento informado explicándole a la paciente el problema diagnóstico y la necesidad del acto quirúrgico para su resolución así como las complicaciones derivadas del mismo.

Consulta con Anestesista y solicitaremos la presencia en sala de operaciones del patólogo.

TRATAMIENTO.

Como se ha discutido nuestra paciente deberá ser operada a los efectos de lograr un diagnóstico definitivo de la etiología de este nódulo tiroideo problema y de confirmarse la presencia de un CDT, la cirugía es la única modalidad terapéutica que logra curación de esta enfermedad en el control locoregional. Eventualmente podrán asociarse en una 2ª instancia otros tratamientos como RI, drogas, hormonas tiroideas, etc.

Por esta razón el tratamiento debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario integrado por: cirujano, endocrinólogo, radioterapeuta, etc.

La cirugía estará destinada a realizar la exéresis del nódulo con una extensión en la glándula que en por tratarse de un tumor folicular será una tiroidectomía casi total: lobectomía derecha, istmectomía y lobectomía subtotal o casi total izquierda. Esta será la pieza mínima de resección.

Fundamentamos esta conducta sabiendo que la biopsia extemporánea no nos aportará mayores datos dado que la misma presenta su mayor dificultad en el tumor folicular, en la distinción entre adenoma y cáncer, debido a la imposibilidad de reconocer en cortes por congelación la invasión capsular y/o vascular, elementos estos diagnósticos de cáncer folicular. Por esta razón es que no la solicitaremos, dado que no nos cambiará la táctica.

Con este proceder sabemos que realizaremos resecciones tiroideas excesivas ya estadísticamente es mayor la probabilidad que se trate de un adenoma cuyo tratamiento sería la lobectomía, y es así que hay autores que realizan la lobectomía o lobectomía e istmectomía y esperan el diagnóstico AP. definitivo, y si se trata de un cáncer reintervienen.

En nuestro servicio preferimos realizar una sola cirugía para evitar otro acto anestésico-quirúrgico basado en las dificultades mayores de una reintervención sobre la logia tiroidea con mayor riesgo de complicaciones: lesión recurrecial y ablación paratiroidea.

Sabemos que realizaremos un tratamiento mayor que el necesario en un % significativo, pero el hipotiroidismo que puede conllevar es fácil de tratar.

Oportunidad: de elección luego de haber completado la paraclinica correspondiente para lograr la menor morbimortalidad jerarquizando el eutiroidismo.

Riesgos: los de todo acto anestésico-quirúrgico mayor con una mortalidad casi nula (0.4%), y morbilidad variable según los autores (12-25%), fundamentalmente: lesión recurrencial e hipoparatiroidismo. Esta morbilidad es menor en manos de un equipo entrenado en cirugía tiroidea.

PREOPERATORIO.

Internación en sala de cirugía 24h antes de la intervención.

Fisioterapia de cuello guiado por fisioterapeuta, por la posición quirúrgica para evitar molestias en el postoperatorio.

Deambulación libre.

Dieta de salud guiada por nutricionista.

Abandono de la hormonoterapia.

Suspender vía oral 8 horas antes de la cirugía colocando VVP en miembro superior por el cual infundiremos SGF a razón de 42 gotas minuto.

Al momento de la inducción anestésica realizaremos antibioticoterapia destinada a los gérmenes de piel profiláctica de la herida parietal, en una cirugía limpia, logrando una buena concentración circulante y tisular en base a Cefradina 1 gr i/v.

Anestesia: general a cargo de Anestesista.

Posición decúbito dorsal con cuello en hiperextension con cambrado interescapular para mejor exposición.

Incisión: cervicotomía transversa arciforme, de Kocher Kummel marcada previamente con la paciente sentada sobre pliegue cutáneo de modo de lograr el mejor resultado cosmético.

PROCEDIMIENTO:

Se labran dos colgajos músculo-cutáneos uno superior hasta el hueso Hioides y otro inferior hasta el hueco supraesternal.

Separación del grupo muscular infrahiodeo abordando logia tiroidea, sección entre ligaduras de la vena tiroidea media, exploración de glándula, del nódulo, adenopatías. Procederemos a realizar la lobectomía derecha, istmectomía y subtotal contralateral, dejando un casquete en lóbulo izquierdo de 2-4 gr. de glándula para evitar la ablación paratiroidea, realizando posteriormente de ser cáncer dosis ablativas de RI (I131), en el parénquima remanente.

Realizaremos la profilaxis de las principales complicaciones mediante un campo exangüe jerarquizando la correcta hemostasis de los pedículos arteriales tiroideos superior e inferior lo cual nos permitirá reconocer las estructuras nerviosas jerarquizando en el tiempo polar inferior el recurrente el cual se seguirá hasta su entrada a la laringe, evitando así su lesión; de lesionarlo inadvertidamente se intentará su reparación mediante microcirugía. En el tiempo polar superior entre las ramas de la arteria tiroidea superior se encuentra el nervio laríngeo superior.

Reconocimiento y preservación de las glándulas paratiroides pudiendo requerir mediante CIP su reconocimiento en la pieza o mediante la prueba del agua sabiendo que con dos de las seis conservadas es suficiente.

De encontrar adenopatías macroscópicamente sospechosas las resecaremos para biopsia extemporánea, si confirman malignidad tendremos en primer lugar diagnóstico del nódulo y completaremos la tiroidectomía total, y en cuanto a los ganglios haremos vaciamiento subradical (es decir respetando la yugular y el nervio espinal) ipsilateral. No se realizan vaciamientos profilácticos.

Hemostasis cuidadosa, recuento de material blanco.

Cierre de plano muscular, pudiendo dejar o no drenaje aspirativo, de hacerlo se sacará por contrabertura, realizando un surget intradermico con material irreabsorbible para un mejor resultado cosmético.

Envío de la pieza a anatomía patológica, de la cual surgirá el diagnóstico histopa-tológico definitivo, del cual nos interesará el tipo histológico, grado de diferenciación, presencia de cápsula y angioinvasión, aneuploidía por citometría de flujo, de lo cual resultará la escarificación final con valor pronóstico.

POSTOPERATORIO.

Inmediato: en sala de recuperación anestésica, luego en sala de cirugía.

Semisentada.

Reposo de la voz.

Fluidoterapia basal hasta restauración de la vía oral que será precoz comenzando con líquidos fríos y fraccionados, régimen blando, hasta restaurar vía oral total.

Calmaremos el dolor con 38 mg de Propoxifeno mas 1 gr de Dipirona diluidos en 100 cc de suero fisiológico a pasar en 20 minutos i/v cada 6-8 hr.

Continuar con antibioticoterapia hasta completar 24 hr.

Deambulación precoz para minimizar fenómenos tromboembólicos.

Controles clínicos de conciencia, temperatura, PA, diuresis, pesquisando la aparición de elementos precoces de hipocalcémia como la presencia de parestesias en la cara, calambres,y los signos de Trousseau y Chvostek.

Control del drenaje en cantidad y calidad el cual se podrá retirar de ser escaso o nulo a las 24 horas.

Control de la herida operatoria.

Paraclínicos jerarquizamos calcemias seriadas valorando función paratiroidea y según hallazgos clínicos.

Evolución: dependerá de la aparición de COMPLICACIONES:

Anestésicas: arritmias, IAM ,PCR broncoespasmo prolongado, dificultad en la intubación por compresión traqueal.

Quirúrgicas intraoperatorias: hemorragia por lesión vascular, lesión recurrencial, del nervio laríngeo superior, las cuales evitaremos con una buena técnica, ablación paratiroidea. La lesión recurrencial puede ser transitoria o definitiva, uni o bilateral, lo más frecuente es que sea unilateral y transitoria. Es fundamental valorar con el anestesista la indemnidad de las cuerdas vocales en el momento de la extubación.

Quirúrgicas inmediatas: jerarquizamos por su gravedad el hematoma compresivo de cuello, cuadro ominoso que determina una insuficiencia respiratoria aguda requiriendo drenaje quirúrgico de urgencia, por lo que jerarquizamos una correcta hemostasis.

Disfonía por lesión recurrencial, fonoastenia por lesión del laríngeo superior pudiendo ser definitiva o transitoria por manipulación digital, eléctrica o instrumental.

Hipocalcemia paraclínica o sintomática, las cuales pueden requerir aporte de gluconato de calcio parenteral siendo en un 20% transitorias e invalidantes en el 1% por resección paratiroidea total sobre todo en las tiroidectomías totales.

Quirúrgicas mediatas: hematoma e infección de la herida, formación de seromas, cicatriz estéticamente inaceptable, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo.

Médicas: neumonías, atelectasias, TEP y TVP.

Alta con vía oral total sin drenaje y despistado las complicaciones.

P.V.I.: bueno por ser una cirugía con mortalidad casi nula: 0.4%.

P.F.: bueno, de no surgir complicaciones como lesión recurrencial o ablación PT.

P.V.A.: dependerá del estudio A.P. definitivo.

De ser adenoma será excelente

De ser carcinoma folicular la sobrevida a 15 años es de 57-85%, dependerá de la estratificación.

Seguimiento:

Control en policlínica a la semana para retiro de surget.

De haberse realizado tirodectomía total se podrá hacer dosis de radio yodo trazador para ver si hay captación por tumor remanente en lecho glandular, ganglios o metástasis de ser así se realizará dosis ablativos de radio yodo 131.

Si se realizó tiroidectomía casi total, como pensamos se realizará, se deberá realizar dosis ablativas de radio Yodo 131 sobre casquete remanente. Comenzando en ambas situaciones entre 4-6 semanas con el aporte exógeno de Levotiroxina para sustituir la función tiroidea, en consulta con Endocrinólogo.

Realizaremos dosificaciones de tiroglobulina la cual deberá caer próxima a cero si la resección fue total de no ser así deberemos pensar en enfermedad remanente.

Se hará seguimiento cada 6 meses los dos primeros años luego anualmente sabiendo que se puede considerar como curado luego de una dosis de radio yodo trazador negativo, frenaje de la TSH y tiroglobulina inferior a 14 ng/ml.

De confirmarse la benignidad se dará por finalizado el tratamiento, no siendo necesario en la mayoría de las veces el aporte exógeno de T4.

PROFILAXIS:

Es inespecifica, en zonas endémicas la iodación del agua o la sal, en nuestra paciente que presenta este nódulo tiroideo de 5 años de evolución debió haberse realizado la punción citología con aguja fina así como una ecografía de cuello inicialmente y no como se hizo en nuestra paciente, instalar terapia de hormono supresión, conducta que se ve habitualmente, habiéndose demostrado en los últimos estudios prospectivos que la hormono supresión no disminuye el tamaño de los nódulos y si puede ocasionar problemas cardíacos y sobre el esqueleto, por lo tanto hay autores que desaconsejan su uso rutinario. Volviendo a recalcar que el estudio inicial de todo nódulo tiroideo debe ser la ecografía y la punción con aguja fina.