Hospital Maciel Servicio de Cirugía
Clínica Quirúrgica 3
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Historias clínicas comentadas

Nódulo tiroideo problema 

Autor: Dr. Oddone N.

18 años

MC: Tumor de cuello.

EA: Comienza hace 3 meses en que nota tumoración de región anterior de cuello infrahioidea de aproximadamente 3 cm de diámetro y que ha crecido escasamente hasta el momento actual, no ha presentado dolor, ni signos inflamatorios, no disnea, no disfagia, no alteraciones en la voz.

No ha notado otras tumoraciones en cuello. Niega dolores óseos. No repercusión general. No signos hiper o hipotiroidismo.

AP: En la infancia fue tratada con RT de cabeza por cráneofaringioma.

EXFIS: Lúcida, eupneica, apirética.

PM: Bien coloreadas.

LG: S/p.

Cuello: inspección: tumoración en región anterior de cuello a derecha de la línea media por debajo del hioides se moviliza con la deglución y desaparece con la contracción de los infrahioideos.

Palpación: Revela un nódulo polar, inferior derecho, único, duro, cuyos límites se confunden con el resto de la glándula, situado en la antedicha topografía de superficie lisa de alrededor de 2cm. de diámetro que se moviliza con la deglución, indoloro, que la contracción del infrahioideo impide su palpación. No se palpa el lóbulo izquierdo. Craqueo laríngeo conservado, no hay matidez retroesternal alta, sin soplos.

PP: no tiraje alto ni cornaje.

CV: s/p.

Abd: s/p.

ECO: nódulo de 2cm de diámetro sólido, polar inferior derecho, resto s/p.

PUNCIÓN: citograma constituido por abundantes células tiroideas medianas y pequeñas con anisocitosis sin otras alteraciones y con escaso líquido coloide.

En suma, mujer de 18 años con antecedentes de radioterapia de cabeza que consulta por la aparición de una tumefacción de cuello en región infrahiodea sin otra sintomatología, al examen se constata dicha tumoración, además se aporta una ecografía que informó nódulo sólido y una citopunción cuyo informe fue células tiroideas pequeñas y medianas con anisocitosis.

DIAGNÓSTICO POSITIVO

Estamos frente a una mujer de 18 años que presenta una tumoración de cuello en la región infrahiodea que desaparece con la contracción de los músculos infrahiodeos por lo que decimos pertenece a la celda tiroidea.

Dicha tumoración se moviliza con la deglución lo que refleja su solidaridad con el eje visceral por lo que es de origen tiroideo siendo excepcional que sea de origen paratiroideo.

Se trata de una tumoración nodular, única, de 2 cm de diámetro cuyos límites se confunden con el resto de la glándula por lo que se trata de un nódulo tiroideo. Al no palparse otras tumoraciones en la glándula así como tampoco un agrandamiento del resto de la glándula estamos ante un nódulo tiroideo único, tanto por la clínica como ecográficamente. Es de destacar que la ecografía es el estudio más sensible para detectar otros nódulos por lo que sería excepcional que se tratase de un nódulo dominante en un bocio multinodular.

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

Dicho nódulo se topografía tanto clínica como ecográficamente a nivel polar inferior en el lóbulo derecho. Presenta un tamaño de 2cm.

DIAGNÓSTICO DE FUNCIONALIDAD TIROIDEA

Con respecto a la funcionalidad de la glándula, no hay evidencias de disfunción tiroidea manifestadas por alteraciones del carácter, de la regulación térmica ni cardiovasculares ni respiratorias. Por lo que en principio clínicamente la función tiroidea es normal.

DIAGNÓSTICO DE NATURALEZA

En cuanto a la naturaleza del nódulo, lo más importante, es descartar que se trate de un carcinoma por sus obvias implicancias pronósticas y terapéuticas.

Clínicamente presenta a favor del cáncer el tamaño, el carácter duro del mismo, ecográficamente su carácter sólido, ninguno de estos es patognomónico, son simplemente características a favor del cáncer.

El citograma informó células tiroideas pequeñas y medianas con anisocitosis, estos citogramas se denominan parenquimatosos, ante dichos citogramas se plantea por frecuencia estar ante un tumor folicular, este puede corresponder a un adenoma folicular en el 80% de los casos o a un carcinoma folicular en el 20% restante. La diferenciación entre ambos es de resorte anátomo-patológico, por lo que será el estudio de la pieza la que nos certifique el diagnóstico.

No podemos descartar se trate de un carcinoma papilar, que se presenta en un porcentaje de alrededor del 20%( o menos )en los citogramas de estas características y más aún en esta paciente con antecedentes de radioterapia de cabeza.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A la luz de los hallazgos no planteamos diagnósticos diferenciales respecto al diagnóstico de nódulo tiroideo, con respecto a la naturaleza ya ha sido analizado.

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN LESIONAL

Por el riesgo de estar ante un cáncer se impone el diagnóstico de extensión lesional.

En lo locorregional se diseminan por continuidad y contigüidad en la glándula y a órganos vecinos.

Los cánceres diferenciados de corta evolución generalmente no tienen compromiso locorregional como desviación traqueal, alteraciones funcionales respiratorias como el cornaje, tampoco compresión esofágica manifestada por disfagia. Así como tampoco de compromiso nervioso, especialmente alteraciones de la voz que evidencien un compromiso recurrencial.

A nivel linfático no hay evidencias clínicas ni ecográficas de metástasis ganglionares, las cuales son menos frecuentes en los tumores foliculares que en los papilares, siendo los grupos más frecuentemente afectados los prelaringotraqueales, yúgulocarotídeos y los recurrenciales.

No hay evidencia de diseminación por vía hemática (principal vía de diseminación de las neoplasias foliculares), a hueso y pulmón y más raro a hígado y sistema nervioso.

DIAGNÓSTICO DE ESTADIFICACIÓN

Siempre en el supuesto de estar ante un cáncer y en una aproximación a la estadificación TNM de la UICC que los clasifica para menores de 45 años como:

-Estadio I , sin metástasis

-Estadio II, con metástasis.

De tratarse de un cáncer este tumor correspondería en principio a un estadio I.

DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO

Con respecto a la etiopatogenia del cáncer de tiroides la misma es desconocida, aunque se invocan factores de riesgo para los distintos tipos de cáncer. Procedencia de zona bociógena para el cáncer folicular, antecedente de radioterapia de cabeza y cuello para el papilar y por último antecedentes fliares de cáncer tiroideo para el medular.

DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO

Del análisis anátomo-patológico los tumores foliculares son tumores encapsulados, citológicamente son indistinguibles el adenoma folicular del carcinoma folicular, histopatológicamente lo que caracteriza al cáncer es la presencia de angio y/o cápsuloinvasión.

El carcinoma papilar se caracteriza por la ausencia de cápsula, en lo microscópico se ven papilas y las calcificaciones llamadas cuerpos de Psamoma que son patognomónicas del mismo.

DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIONES

No presenta evidencias de hemorragia intratumoral con crecimiento brusco y dolor, no presenta signos inflamatorios ni reblandecimiento por necrosis.

DIAGNÓSTICO DE REPERCUSIONES

Con respecto a las repercusiones, no presenta evidencias clínicas de repercusión en lo nutricional así como tampoco en lo hematológico.

DIAGNÓSTICO DE ASOCIACIONES LESIONALES

No presenta asociaciones lesionales quirírgicas.

DIAGNÓSTICO DE TERRENO

Se trata de una mujer de 18 años sin antecedentes por lo que el terreno es bueno.

PARACLÍNICA

Solicitaremos paraclínica para completar la valoración diagnóstica, valorar extensión lesional, complicaciones, repercusiones y terreno.

En cuanto a la valoración diagnóstica, existen escuelas que en primera instancia realizan la citopunción condicionando la realización de otros estudios al resultado de la misma.

Otras realizan la ecografía primero ya que de realizarla luego de la citopunción se pueden alterar sus resultados.

En este caso contamos con la ecografía que informó sobre el carácter sólido del nódulo descartando otros nódulos y adenopatías sospechosas.

La citología informó un citograma parenquimatoso con células tiroideas pequeñas y medianas con anisocitosis, es de destacar que solo el 18% de los tumores con una atipía como la anisocitosis son un cáncer, aumentando este porcentaje a medida que aumenta el número de atipías. Es menester destacar que en ningún caso sustituye a la histología.

El otro estudio que se solicita es el centellograma tiroideo, que nos da un mapeo de la glándula valorando su morfología y funcionalidad así como su capacidad de captación del radioisótopo. Sus resultados pueden verse alterados por la punción. De los nódulos informados centellográficamente como fríos un 20% corresponde a cáncer.

Su solicitud es opcional.

Para valoración de extensión lesional solicitaremos:

Radiología de cuello frente y perfil, valorando la existencia de desviación de la vía aérea así como la distancia de esta a la columna cervical en el perfil y la presencia de microcalcificaciones esferulares patognomónicas del cáncer papilar (cuerpos de Psamoma).

Marcadores tumorales, con tiroglobulina de poco valor diagnóstico que adquiere jerarquía en vistas al seguimiento.

Puede solicitarse funcional y enzimograma hepático, para descartar metástasis hepáticas si bien son raras, dosificando fosfatasa alcalina y gamma glutamiltransferasa, como marcadores precoces de secundarismo a ese nivel.

Consulta con otorrinolaringólogo para realizar laringoscopía indirecta y valorar las cuerdas vocales, descartando una paresia a dicho nivel.

Dosificación de TSH, T3, T4 y sus fracciones libres para valorar la funcionalidad tiroidea.

Calcemia y fosfatemia, para conocer sus valores preoperatoria.

En este paciente puede prescindirse de los estudios de valoración general, por tratarse de una paciente joven sin patología.

Del punto de vista académico solicitaremos,

Radiología del tórax frente y perfil, valorando patología cardiorrespiratoria asociada así como también descartando metástasis pulmonares y/u óseas si bien este estudio tiene poca sensibilidad para esto último.

Electrocardiograma y consulta con cardiólogo.

Hemograma, valorando las 3 series.

Ionograma, prestando especial atención a la potasemia dada su estrecha vinculación con la excitabilidad miocárdica.

Azoemia, creatinemia y examen de orina para valorar la función renal.

Glicemia, para valorar el metabolismo hidrocarbonado.

En cáncer indiferenciado de tiroides se pide TAC de cuello con cortes finos.

En vistas a la cirugía:

Clasificación sanguínea, crasis, actualización antitetánica, serología para HIV y VDRL, Hepatitis B y C, Consentimiento informado y consulta con anestesista.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la patología tiroidea es multidisciplinario jugando la cirugía un rol capital.

De tratarse de un cáncer la cirugía es la única opción capaz de actuar con criterio pretendidamente curativo cosa que en esta patología de logra en un gran número de casos.

Otros recursos como la tiroidocresis con iodoradioactivo como adyuvante a la cirugía se discutirán con los especialistas.

Esta paciente no presenta condiciones del terreno que a priori contraindiquen la cirugía por lo que la indicación de cirugía es formal ante la sospecha del cáncer, siendo la cirugía el último gesto diagnóstico.

Las Directivas serán en primer lugar la realización de una lobectomía derecha más istmectomía, esta pieza se enviará al estudio extemporáneo y de acuerdo a los resultados del mismo surgirán tres opciones:

1. Que se confirme el cáncer, hecho excepcional lo que obligaría a la realización de una tiroidectomía total con vaciamiento linfático de cuello homolateral y conservador.

2. Que se confirme la benignidad del nódulo, con lo que se culminaría el tratamiento o lo más frecuente,

3. Que el patólogo no se pueda expedir, a lo que surgen 2 escuelas:

- Algunos autores prefieren realizar un lobectomía del lado opuesto subtotal y luego de confirmarse el cáncer se completa la tiroidectomía con terapia con radioiodo. Tiene la ventaja de que no requiere reintervención de confirmarse el cáncer pero de ser benigno el nódulo deja muy escaso tejido tiroideo que habitualemente va a la hipofunción.

- Otros prefieren culminar la intervención y esperar el resultado de la anatomía patológica. De ser benigno se culmina el tratamiento, teniendo como contra de que si es maligno debe reintervenirse para completar la tiroidectomía.

Hoy en día hay cada vez más tendencia a esperar el resultado de la anatomía patológica.

La Oportunidad, será de elección, con la paciente en eufunción tiroidea pudiendo realizarse la paciente los estudios en forma ambulatoria ingresando la noche previa a la cirugía.

Los Riesgos son bajos en la cirugía tiroidea con una mortalidad casi nula (0-0,5%) pero con una morbilidad algo mayor por lesión recurrencial (5-12%) fundamentalmente y exéresis paratiroidea(1-5%), riesgos que se disminuyen casi a cero en manos de cirujanos experimentados.

El Preoperatorio será en sala de cirugía general con las siguientes indicaciones:

- Reposo relativo

- Régimen de salud

- Puede realizarse antibióticoterapia en base a Cefradina 2g I/V monodosis profilácticamente dirigido contra los gérmenes de la piel.

En el preoperatorio inmediato:

Suspensión de la vía oral 6 horas antes.

VVP por la que infundiremos SF 1L I/V cada 8 horas más 2 g de KCL por L.

Baño corporal total.

La Anestesia será general a cargo del anestesista, con intubación orotraqueal, buena oxigenación y relajación muscular. Patólogo en sala entrenado en tiroides para realización de estudio extemporáneo.

Posición en decúbito dorsal.

Cuello en hiperextensión, cambrado interescapular.

Desinfección de piel con iodopovidona.

Colocación de campos estériles.

Incisión de cervicotomía transversa arciforme tipo Kocher, sobre un pliegue cutáneo marcado previamente con la paciente sentada.

Comenzaremos realizando la Exploración con sección del músculo cutáneo del cuello, evitando en principio la sección de los infrahioideos. Abordaremos solo la celda tiroidea a derecha, realizando la exploración completa y sistematizada de la misma, con maniobras suaves en forma centrípeta al tumor.

Valoraremos adenopatías sospechosas por su tamaño, consistencia y color que serán resecadas y estudiadas.

Valoraremos la glándula tiroides sus características y existencia de otros nódulos.

A nivel del nódulo evaluaremos su tamaño, extensión en la glándula y compromiso de estructuras vecinas. Se deberán identificar el recurrente y de ser posible las paratiroides.

En el Procedimiento realizaremos la lobectomía derecha más la istmectomía, si no se confirman ganglios positivos, sección entre ligaduras de la vena tiroidea media y posteriormente de los pedículos tiroideos superior e inferior derechos, realizando luego la istmectomía y lobectomía según técnica habitual.

Si se comprobara en el intraoperatorio la exéresis de paratiroides, se sacará un fragmento para extemporánea y posteriormente se reimplantará en el músculo esternocleidomastoideo. Es poco lo que podemos decir de las precauciones que tomaremos para prevenir la lesión recurrencial.

Se envía la pieza a estudio extemporáneo y de no poder expedirse el patólogo, hecho más frecuente, o que se confirme la benignidad del nódulo se culmina la intervención.

De confirmarse la malignidad del nódulo o encontrarse ganglios positivos, en la extemporánea, se completará la tiroidectomía y se realizará un vaciamiento ganglionar homolateral conservador o funcional.

Cuidadosa hemostasis.

Recuento de material blanco e instrumental.

Cierre de la incisión, dejando drenaje en lámina de goma o látex que se sacará por la comisura de la incisión.

Cura plana.

Solicitaremos al anestesista que en la extubación valore la indemnidad de las cuerdas vocales.

Envío de la pieza a Anatomía Patológica, correctamente preparada, lavada, estaqueada y fijada en formol al 10%, interesando confirmar el tipo y grado histológico del tumor, extensión del tumor en la glándula y fuera de ella, existencia de angio y cápsuloinvasión, si se trata de un tumor folicular. De valor pronóstico será la determinación de cantidad y grado de aneuploidía.

El Postoperatorio, será en sala de recuperación anestésica hasta recuperación de conciencia y estabilización de los parámetros hemodinámicos cuando pasará a sala de cirugía, con las siguientes indicaciones:

- Reposo absoluto.

- Semisentada para disminuir la congestión venosa.

- Movilización activa y pasiva de miembros inferiores para prevenir fenómenos tromboembólicos.

- Analgesia con dextropropoxifeno 38mg más 1 g de dipirona en 100cc de SF cada 6 horas.

- Podrá realizarse fisioterapia de cuello para prevenir contracturas postoperatorias.

- La vía oral se mantendrá suspendida hasta que se recupere del efecto anestésico momento en el que se comenzará probando la tolerancia a la misma primero con líquidos y luego progresivamente comenzando con régimen blando.

Los Controles serán clínicos de conciencia, temperatura, PA, frecuencia respiratoria y cardíaca, diuresis, auscultación pulmonar y cardiovascular, examen abdominal y de miembro inferiores, del cuello y de la herida.

Los drenajes se retirarán cuando dejen de dar.

Los paraclínicos surgirán de la evolución debiendo realizarse calcemia y fosfatemia a las 48-72 horas.

De las Complicaciones, se destacan las postoperatorias inmediatas,

- Seroma.

- Lesión recurrencial con disfonía ya sea por sección directa irreversible o por edema del nervio en general reversible.

- Fonastenia, por lesión del nervio laríngeo superior.

- Tetania paratiroirdopriva por exéresis de la paratiroides, manifestada por calambres, signo de Chvostek y fasciculaciones.

- Hemorragia por mala hemostasis con formación de hematoma que obligue a la apertura de la incisión.

De la herida, hematoma e infección.

Las médico anestésicas, arritmias, parocardiorrespiratorio, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, neumonía por aspiración y falla renal.

El Alta será otorgada una vez superado el período de mayor incidencia de complicaciones, tolerando la vía oral, con la herida en buen estado y los drenajes retirados.

El Seguimiento será en policlínica a la semana del alta, para retirar los puntos.

De confirmarse la benignidad del tumor, habrá concluido el tratamiento.

De ser un tumor un maligno, deberemos realizar un seguimiento con controles clínicos y paraclínicos en base a estudios humorales con dosificación de tiroglobulinas y eventualmente estudios imagenológicos.

Se deberá realizar consulta con endocrinólogo para instaurar el tratamiento de sustitución de la función hormonal.

Los Pronósticos, el vital inmediato será bueno, dada la baja mortalidad de la cirugía. El vital alejado, dependerá si se trata de un tumor benigno o un cáncer. El funcional será bueno de no aparecer secuelas del procedimiento.

La Profilaxis de esta enfermedad es poco efectiva ya que se desconocen los mecanismos íntimos que la provocan.

Se debe realizar en un nivel primario el estudio de aquellas personas con factores de riesgo como procedencia de zonas bociógenas, radioterapia de cuello y cabeza, y antecedentes fliares de cáncer de tiroides.

En un nivel secundario se limita al diagnóstico y tratamiento precoz.

En suma, hemos visto una mujer de 18 años en la que hemos diagnosticado un nódulo tiroideo. Solicitamos paraclínica para valoración diagnóstica, de extensión lesional, repercusiones, complicaciones y terreno.

Planteamos un tratamiento eminentemente quirúrgico ante la posibilidad de estar ante un cáncer, con diferentes opciones de acuerdo a los resultados histopatológicos definitivos.

Establecimos un pronóstico vital inmediato bueno, alejado dependiente de la malignidad o benignidad del nódulo y funcional bueno de no aparecer secuelas del procedimiento

 

 

 

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