Estudiantes

Historias clínicas comentadas

Hernia Inguinal, encare

Autores Drs. Scelza A, Porteiro V, Bruno G.

71 años sexo masculino.

Jubilado.

MI: tumefacción y dolor inguinoescrotal izquierdo.

EA: paciente portador de tumefacción inguino escrotal izquierda de varios años de evolución y lento crecimiento.

En el ultimo año, la misma se ha vuelto irreductible y nota dolor principalmente en relación con los esfuerzos.

En alguna oportunidad sufrió episodio agudo de tensión y dolor local que remitió espontáneamente con reposo en decúbito.

Niega alteración del transito digestivo alto. No ha cambiado su habito intestinal ni la forma ni color de las materias.

Desde hace dos años disuria inicial y nicturia.

Fumador intenso desde su juventud, tos y expectoración habitual. Revasacularización miocárdica hace 5 años, controlado periódicamente por cardiólogo. Único tratamiento actual AAS 500 mg día.

Apendicectomizado hace 22 años.

Examen: lucido, normolineo sin evidencias de anemia clínica.

P/P expansibildad y elasticidad torácica de acuerdo con la edad, eupneico, MAV conservado bilateralmente.

C/V. S/P PA 150/90

Abd: algo globuloso Mac Burney continente. Gruesa tumefacción inguino escrotal izquierda que pulsa con la tos indolora e irreductible a la palpación manual, sonora a la percusión, resto del examen clínicamente normal.

TR: esfínter normotónico ampolla vacía, se palpa próstata aumentada de tamaño compatible con adenoma grado II, mucosa sana.

Funcional Respiratorio: en suma alteración alvéolo ventilatorio obstructiva severa a nivel de la vía aérea periférica que se modifica poco con los B2.

Hombre de 71 años fumador BC, revascularizado miocárdica hace 5 años en tratamiento con AAS, portador de una gruesa tumefacción inguino escrotal izquierda de varios años de evolución que por situarse en región herniogena y pulsar con la tos hacemos diagnostico clínico de hernia, entendiendo por tal el pasaje del contenido abdominal a través de una zona anormalmente débil de la pared.

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO.

Por presentar una tumefacción de región inguinal que llega al escroto nos permite afirmar que se trata de una hernia inguinal siendo aquella que se origina por encima de la línea de Malgaigne que une la espina del pubis a la espina ilíaca antero superior, siendo esta la hernia mas frecuente del hombre.

DIAGNOSTICO DE VARIEDAD TOPOGRAFICA.

Se trata de una HIOE por llegar al testículo elemento patognomonico de esta variedad siendo oblicua por seguir el trayecto del canal inguinal y externa por su posición respecto a los vasos epigástricos. Tomándose también el sitio que alcanza el polo inferior de la hernia para una sub clasificación siendo esta variedad inguino escrotal.

Por tanto se trata de una HIOE inguino escrotal diagnostico puramente clínico.

NO planteamos diagnostico diferencial.

DIAGNOSTICO FISIOPATOLOGICO.

Analizaremos la reductibilidad de la hernia entendiendo por tal la posibilidad de reintroducir su contenido al abdomen. Nuestro paciente presenta actualmente una hernia irreductible e indolora hecho que se manifiesta desde hace un año, sabiendo que la irreductibilidad puede ser parcial o total como en nuestro paciente y que puede corresponder a varias eventualidades como ser, la perdida de derecho a domicilio en una gran hernia de larga data, la formación de adherencias crónicas del saco a la pared y al anillo, las hernias por deslizamiento en las de evolución crónica, pudiendo coexistir estos tres factores en nuestro paciente con implicancias terapéuticas. Otra causa de irreductibilidad es la hipertrofia lipomatosa del epiplon o la irreductibilidad aguda y dolorosa no siendo el caso de nuestro paciente.

No analizamos la coercibilidad por ser irreductible.

DIAGNOSTICO ANATOMICO.

Destacamos la indemnidad de la piel de la zona ya que lesiones de intertrigo o infecciosa a ese nivel deben ser tratadas para disminuir las complicaciones infecciosas.

La piel y el tejido celular sub cutáneo están seguramente afinados por el estiramiento debido al crecimiento progresivo de la hernia.

En cuanto a la pared abdominal sabemos que se trata de una enfermedad por debilitamiento de las estructuras parietales como analizaremos.

Jerarquizando la importancia de una gran hernia con dilatación del orificio inguinal profundo a expensas de la pared posterior que deberá ser valorada en el intraoperatorio y con implicancias terapéuticas. Destacamos la ausencia de otras tumoraciones en regiones herniarias en un paciente con un abdomen globuloso lo que nos puede sugerir una hipotonia parietal muscular.

Por ser irreductible no podemos valorar el anillo y su trayecto hecho que valoraremos I/O.

En cuanto al saco el mismo es unilocular y voluminoso pudiendo existir intrasaculares y a estructuras parietales siendo una posible causa de irreductibilidad y de los episodios dolorosos.

En cuanto al contenido se informa la sonoridad a la percusión lo que nos orienta sobre la presencia contenido intestinal siendo lo mas frecuente las asas delgadas, pudiendo existir colon sigmoides habitando la hernia el que puede estar trasladado , adherido o deslizado junto al peritoneo parietal posterior formando parte de la pared posterior del saco con implicancias terapéuticas, frecuentemente se encuentra epiplon mayor, alejadamente vejiga sin elementos clínicos sugestivos.

No se nos aportan datos en el examen físico de los testículos de importancia legal y para despistar patología asociada frecuentemente como el hidrocele el cual descartamos por presentar un examen sin particularidades.

DIAGNOSTICO DE EVOLUTIVIDAD.

Destacamos que se trata de una hernia de larga data y lento crecimiento con episodios de dolor y tensión lo que hablan de irreductibilidad aguda dolorosa que han cedido espontáneamente y que en forma retrospectiva catalogamos de atascamiento, queriendo jerarquizar su importancia en el desarrollo de una futura complicación mecánica y la implicancia que tiene en la elección de la oportunidad operatoria.

Destacamos a su vez el cambio evolutivo que presenta la hernia en este ultimo año haciéndose irreductible pudiendo deberse a la evolución en un paciente BC y portador de un adenoma de próstata ambas patologías que aumentan la presión intrabdominal o ser un epifenómeno de otra enfermedad que cause hipertensión abdominal, por todo lo cual deberemos despistar la concomitancia con un cáncer colorectal por la edad del paciente, la alta frecuencia en nuestro medio destacando la ausencia de una anemia clínica, un tacto rectal normal y la no-palpación de tumoraciones intraabdominales solicitando paraclínica para su pesquizaje.

DIAGNOSTICO ETIOPATOGENICO.

Se invocan factores determinantes y favorecedores.

La presencia de un conducto peritoneo vaginal permeable seria uno de los factores determinantes pero actualmente se sabe que está situación se encuentra hasta en un 25% de los adultos y sin embargo solo un 5% de la población masculina presenta hernia inguinal oblicua externa a lo largo de su vida. Se a postulado la presencia de una colagenopatia de base con un aumento de la colagenolisis con el consiguiente debilitamiento parietal y sobre todo la falla de la función de contención del orificio profundo permitiendo que un saco permeable el cual crece a expensas de la pared posterior a la que va destruyendo.

Siendo la hipertensión abdominal un factor facilitador de este proceso teniendo nuestro paciente un síndrome prostático y ser portador de un EPOC. Siendo la obesidad otro elemento favorecedor por infiltración de mesos y músculos.

DIAGNOSTICO DE COMPLICACIONES.

Nuestro paciente presento episodios de atascamiento ya analizados jerarquizando que actualmente es irreductible pero indoloro.

Pero debido a los riesgos evolutivos de complicaciones mecánicas gravadas de morbimortalidad deberemos instaurar una terapia definitiva.

DIAGNOSTICO DE REPERCUCIONES.

No tenemos datos clínicos de repercusión sobre la marcha y estática, como tampoco alteraciones digestivas, y sobre la esfera sexual, las alteraciones urinarias se deben a su patología prostática; pero la perdida de presión a través de la brecha herniaria contribuye a la la afectación de la sinergia parieto frenica en un EPOC

DIAGNOSTICO DE ASOCIACION LESIONAL.

Presenta al tacto rectal un adenoma de Próstata grado II el cual se ha manifestado por un síndrome prostático de 2 años de evolución el cual contribuye a la hipertensión abdominal mantenida poniéndolo en contacto con Urólogo para su valoración y tratamiento siendo ideal su resolución previa a la cura quirúrgica para evitar episodios de RAO lo cual afectara la reparación parietal.

DIAGNOSTICO DE TERRENO.

Paciente de 71 años revascularizado miocárdico hace 5 años y siendo un EPOC con un funcional respiratorio de obstrucción severa encontrándose actualmente al examen físico con un examen cardiovascular y respiratorio normal pero sabiendo que estas dos alteraciones son las principales causas de morbimortalidad perioperatoria por todo lo cual le realizaremos paraclínica destinada a su valoración para minimizar los riesgos anestésicos quirúrgicos.

PARACLINICA.

Él diagnostico de hernia es clínico por lo cual solo le solicitaremos paraclínica para valorar patología asociada y valoración del terreno y con vistas al acto anestésico quirúrgico.

Le solicitaremos un colon por enema con doble contraste el cual nos podrá mostrar patología colónica tumoral así como la presencia del colon deslizado.

Se nos aporta un FR con un patrón obstructivo severo característico de la BC en un paciente actualmente asintomático solicitando consulta con neumólogo el cual evaluara eventual tratamiento.

Completaremos con un par radiológico de F y P valorando campos pulmonares y silueta cardiopericárdica en un EPOC, fumador y revascularizado miocárdico.

ECG y consulta con cardiólogo al cual le solicitaremos valoración de su función cardiaca y la sustitución del AINE lo cual se ve asociado a complicaciones hemorrágicas por su acción antiagregante, teniéndolo que suspender por lo menos durante 15 días previos al acto operatorio.

Consulta con UROLOGO para valoración y resolución de su patología prostática.

HEMOGRAMA, GLICEMIA, IONOGRAMA, AZOEMIA Y CREATININEMIA , EXAMEN DE ORINA

CRASIS SANGUINEA, CLASIFICACION ABO RH, HIV, VDRL, VAT

CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Consulta con anestesista.

TRATAMIENTO.

El único tratamiento de la patología herniaria es el quirúrgico, que permite la reducción de la misma al abdomen la reparación de la falla parietal y nos pone al cubierto de las

Graves complicaciones evolutivas de urgencia gravadas de una mayor morbimortalidad, en un paciente con una hernia irreductible y con episodios de atascamiento.

La directiva será quirúrgica mediante el tratamiento integral de la hernia su saco su contenido y la reparación anatómica de la región inguinal.

Contando con dos procedimientos para la reparación parietal, la reparación con tejidos propios de la zona HERNIORAFIA o con materiales sintéticos de los cuales las mallas de polipropileno material irreabsorbible son de elección en la actualidad, sabiendo que la decisión entre estos dos procedimientos surgirá de la valoración intraoperatoria del estado de la pared posterior y del estado del orificio profundo , contando con distintos procedimientos que luego analizaremos mediante la reparación libre de tensión.

En cuanto al abordaje se puede realizar por abordaje anterior por región inguinal o posterior preperitoneal o transabdominal el cual puede realizarse por vía convencional o laparoscópica. Habiéndose limitado las indicaciones de abordaje laparoscopico para hernias recidivadas o por deslizamiento pero sin haber mostrado una buena relación costo beneficio que la haga de primera elección.

Realizándole a nuestro paciente un abordaje convencional por vía anterior.

Oportunidad de elección tomándonos el tiempo para valorar el paciente y realizar un adecuado tratamiento medico preoperatorio jerarquizando su oportunidad con una vía aérea seca y expedita y resuelta su patología prostática, sabiendo que de presentar una estrangulación se deberá operar de urgencia con una mayor morbimortalidad.

Riesgos de todo acto anestésico quirúrgico mayor sumando los propios a eta procedimiento casi nulo pero agravados por el terreno del paciente.

PREOPERATORIO:

Internación en sala de cirugía

Dieta liquida 24 horas antes de la cirugía.

Preparación colónica, 24 horas con solución en base a polietilenglicol o fosfocol para lograr diarrea osmótica de baja morbilidad y minimizar la carga fecaloidea y un mejor manejo de encontrarnos con un colon deslizado.

Fisioterapia respiratoria valorando la realización de nebulizaciones con B2 para un mejor manejo postoperatorio.

En cuanto al neumoperitoneo lo creemos indicados en hernias gigantes, debido que la reintroducción brusca del contenido podría afectar la funcionalidad cardiorespiratoria por aumento brusco de presión intrabdominal lo cual se trata de minimizar con neumoperitoneos progresivos no creemos que sea el caso de nuestro paciente.

Antibioticoterapia profiláctica de la herida parietal en base a cefradina 1 gr I/V cada 6 horas comenzando en la inducción anestésica para lograr una mayor concentración circulante y tisular sabiendo que de utilizar malla protésica el antibiótico se realiza sistemáticamente.

Suspender vía oral 8 horas antes.

Valorar la colocación de sonda vesical de no haber sido resuelto su patología prostática para evitar RAO post operatoria y por si presenta vejiga deslizada.

ANESTESIA: Sabemos que hoy día a nivel mundial en la mayoría de las hernias de coordinación se operan con anestesia local no siendo lo habitual en nuestro medio, a su vez en nuestro paciente con una gran hernia y la posibilidad de tener un colon deslizado nos limita este procedimiento con anestesia regional o general.

Creemos de elección la regional para disminuir el riesgo de una intubación orotraqueal en un EPOC y a su vez permitirá la valoración intraoperatoria de la pared posterior sabiendo que de tener un colon deslizado el catéter se deberá colocar mas alto a nivel de T5 lo que puede aumentar el riesgo de hipertensión intraoperatoria, quedando en definitiva a elección del anestesista de su preferencia para manejar la anestesia regional.

INCISION de región inguinal izquierda paralela ala arcada inguinal.

EXPLORACION: será fundamental valorar el estado de la pared posterior, valorar la presencia de una hernia directa asociada y el contenido para establecer la técnica definitiva.

PROCEDIMIENTO: Se abre el músculo oblicuo mayor entre sus pilares, se identifica el cordón espermático que se libera del saco herniario jerarquizando el deferente hasta su llegada al testículo y los vasos nutricios, una vez liberado el saco se abre por su cara anterior para evitar lesional el colon deslizado, se libera su contenido y se reintroduce al abdomen.

De existir colon deslizado tentaremos su reducción por este abordaje según técnica de Zimmerman realizando jareta invaginante, de no poder resolverlo optaremos por un procedimiento preperitoneal ampliando la incisión o por la técnica clásica transabdominal de Morestin-Larroque mediante una incisión independiente por encima abdominal que permite la reducción y reconstrucción de su meso.

Una vez liberado el saco de su contenido se liga lo mas alto posible resecándose el seco remanente.

Luego procederemos a la reparación parietal que de no haber una gran destrucción de la pared posterior optaremos por una raffia con tejidos de la zona siendo fundamental en la HIOE la reparación del OP sabiendo que existen diferentes técnicas, CROCI; MERCY Y SHOULDICE y de existir una destrucción de las pared como puede ser el caso de nuestro paciente deberá asociarse un procedimiento de reparación de la misma para lo que la técnica de Shouldice a demostrado el menor índice de recidivas cubriendo estas tres premisas analizadas. Se abre la fascia transversalis longitudinalmente, imbricación de la misma y sutura junto con el tendón conjunto a la arcada femoral mediante cuatro surget con hilo irreabsorbible monofilamento pudiendo requerirse incisiones de descarga sobre la vaina anterior del recto de modo de obtener una reparación libre de tensión, sabiendo que existen otros procedimientos como la técnica de Bassini y la de Mac Vay la primera con alta recidiva y la segunda con una alta morbilidad. De encontrarnos con unas destrucción total de la pared posterior colocaremos malla protésica fijada con puntos separados de hilo irreabsorbible creando sobre la misma un orificio para el pasaje del cordón, cerrando el plano anterior para evitar su contacto con el subcutáneo como fue descripta por Lichestein.

Cierre de piel mediante puntos separados, cura plana.

POSTOPERATORIO

En recuperación anestésica luego a sala de cirugía.

Reposo semisentado de haberse realizado regional decúbito dorsal las primeras horas.

Vía oral suspendida.

Fisioterapia respiratoria como en el preoperatorio.

Movimiento activo y pasivo de miembros inferiores y deambulación precoz para minimizar fenómenos tromboembólicos.

Continuar con fluidoterapia basal como preoperatorio..

Suspender ATB completadas las 24 horas.

Calmaremos el dolor por catéter peridural con morfina al 0,1 %, o con Dioxadol i /v cada 6 horas diluida.

Controles clínicos de PA, pulso, T, y examen físico completo jerarquizando pleuropulmonar abdominal y de la herida operatoria.

Comenzaremos con via oral una vez retomado el peristaltismo con líquidos fríos y fraccionados continuando hasta restablecer via oral total guiado por nutricionista.

Evolución dependerá de la aparición de las complicaciones.

Anestésicas: arritmias, IAM, PCR, broncoespasmo prolongado.

Por anestesia regional: hipotensión parestesias y cefaleas.

Quirúrgicas I/O. Apertura de víscera hueca al liberar el saco , lesión del deferente y de vasos nutricios, lesión nerviosa.

Inmediatos, hematoma y edema del escroto, seroma, evisceración

Mediato, hematoma e infección de la herida con falla de la reparación, alejadamente recidiva herniaria, medicas neumonías, atelectasias TEP, TVP.

Alta luego de despistado complicaciones con vía oral total y deambulando

Control a la semana en policlínica para retirar puntos, evitar esfuerzos físicos por 3 meses, corregir los factores de hipertensión intrabdominal suspendiendo el habito de fumar.

PVI, bueno, cirugía con una mortalidad casi nula destacando el riesgo por su terreno cardiorespiratorio actualmente asintomático.

PVA, bueno, por ser una patología benigna.

PF, bueno con un índice de recidiva inferior al 2 %, sabiendo que la reparación parietal permitirá una mejor sinergia parieto frénica.

Profilaxis, no existe la profilaxis primaria, jerarquizando el tratamiento precoz de toda patología herniaria cuya evolución es a la complicación mecánica y al aumento del déficit parietal.