Hospital Maciel Servicio de Cirugía
Clínica Quirúrgica 3
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Historias clínicas comentadas

Eventración de mediana

Autores Drs. Scelza A, Gatti A, Bruno G.

Mujer 60 años.

EA. Operada hace 6 años por litiasis vesicular y hernia hiatal por reflujo gastroesofágico severo realizando colecistectomía y funduplicatura de Nissen por mediana supraumbilical algo extendida por debajo del ombligo. En el postoperatorio presenta supuración paraumbilical tratada con curaciones. A los 7-8 meses de la operación nota dolor a nivel de la cicatriz y luego aparición de tumoración pequeña irreductible por lo que fue operada hace 4 años.

Actualmente consulta por tumoración centro umbilical que nota hace 2 años de crecimiento progresivo que aparece con los esfuerzos y al ponerse de pie reduciéndose en el decúbito. Se acompaña de dolor con los esfuerzos pero no ha producido sintomatología digestiva ni urinaria.

Exámen físico: lúcida, obesa, piel y mucosas normocoloreadas.

CV y PP s/p.

Abdomen: de pie presenta tumoración centro abdominal a la izquierda del ombligo por debajo de la cicatriz anterior, aproximadamente de 10 cm de diámetro en sentido céfalo caudal y lateral, sonora a la percusión y blando a la palpación superficial, desaparece en el decúbito, palpándose en su lugar un anillo de 7x5 cm. Con buena aproximación de los rectos al esfuerzo.

Resto s/p.

En suma: mujer 60 años obesa, laparotomizada por mediana supraumbilical hace 6 años por litiasis vesicular y hernia hiatal con supuración postoperatoria de la herida, reintervenida hace 4 años por tumoración irreductible a nivel de la cicatriz, que ingresa actualmente por tumoración centro umbilical que aparece con los esfuerzos reduciéndose en el decúbito, acompañada de dolor en algunas oportunidades.

Diagnóstico positivo:

Por presentar una tumoración centro abdominal, de 2 años de evolución y crecimiento progresivo que aparece con el esfuerzo sobre una cicatriz operatoria previa hacemos diagnóstico clínico positivo de eventración definida como el pasaje del contenido abdominal a través de una zona quirúrgicamente debilitada de la pared abdominal.

Diagnóstico diferencial: No se plantea por la claridad del cuadro clínico.

Diagnóstico topográfico:

Se ubica en la región paraumbilical izquierda del abdómen, en la comisura inferior de la cicatriz mediana, siendo estas las que más frecuentemente se eventran.

Si bien es parcial ya que no ocupa toda la cicatriz, en las medianas se consideran como un defecto de toda la incisión.

Diagnóstico fisiopatológico:

Se trata de una eventración reductible ya que su contenido se reintroduce al abdomen en el decúbito, siendo incoercible porque se reproduce con el ortostatismo y el esfuerzo.

Diagnóstico anatómico:

Analizaremos los planos de cubierta, saco, contenido, anillo y estado de la pared abdominal.

En cuanto a la piel no se nos aportan datos sobre su estado pero sabiendo que probablemente la piel y el celular subcutáneo se encuentran adelgazados por la larga evolución de la enfermedad, no mostrando elementos de infección bacteriana ni micotica, que será fundamental descartar para poder planear una reparación exitosa.

En cuanto al seudo saco sabemos que generalmente son multiloculares, siendo de confirmación intraoperatoria, formado por un tejido cicatrizal de mala calidad que se continua a nivel del anillo con el peritoneo parietal., pudiendo presentar adherencias a ese nivel.

En cuanto a su contenido por ser sonoro a la percusión nos habla de contenido intestinal que para esta topografía seguramente se corresponda a asas delgadas, colon transverso y seguramente epiplón mayor, siendo de confirmación intraoperatoria.

En cuanto al anillo es de 7x5 cm con una buena aproximación de sus bordes, desconociendo el espesor de los mismos siendo importante a tener en cuenta al momento de la reparación sabiendo que existe un hiato real y un hiato aparente que incluye el tejido circundante al anillo el cual también es patológico con alteraciones biofísicas y bioquímicas y con implicancias terapeúticas que analizaremos.

En cuanto a la pared abdominal queremos jerarquizar las relaciones con los reperes óseos de la zona siendo fundamental la indemnidad del sector inferior por la proximidad al pubis.

Resto de la pared: no presenta otras tumoraciones de regiones herniarias. No se aportan datos sobre la tonicidad de la pared, pero es una paciente obesa lo cual determina infiltración grasa de las fibras musculares con la consiguiente debilidad de los mismos.-

Diagnóstico evolutivo:

Destacamos la aparición de la eventración a los 8 meses de la primer cirugía hace 4 años, recidivando, constituyendo actualmente la recurrencia de esa eventración sabiendo que el índice de falla de la reparación aumenta con el número de cirugías lo cual tendrá implicancias terapeúticas como analizaremos, siendo el episodio actual de dos años de evolución de crecimiento progresivo que presenta dolor al esfuerzo el cual puede corresponder a tironeamiento de los mesos o elongaciones de sus adherencias no habiendo presentado episodios de irreductibilidad aguda dolorosa.

Diagnóstico de repercusiones:

No ha presentado alteraciones del tránsito digestivo ni urinario, tampoco se informa trastornos sobre la marcha ni la estática como ser una hiperlordosis lumbar que contrarresta al peso de la eventración desconociendo su repercusión laboral, destacando la importancia estética con sus repercusiones psicológicas. Tampoco ha presentado repercusión respiratoria por la pérdida de la sinergia parieto frénica, ni alteraciones cardiovasculares por aumento de la rémora esplácnica con la consiguiente disminución de la precarga todo lo cual se ve mas frecuentemente en las grandes eventraciones.

Diagnóstico de complicaciones:

Destacamos que no ha presentado ni presenta complicaciones mecánicas como irreductibilidad aguda como atascamiento o estrangulación, siendo actualmente reductible e indolora, sin alteraciones del tránsito intestinal.

Diagnóstico etiopatogénico:

Toda eventración comienza a gestarse en el cierre de la herida operatoria y en postoperatorio inmediato.

Existen elementos que inciden también desde el preoperatorio, como la obesidad que determina menor resistencia de los músculos y aponeurosis infiltrados de grasa, cicatrización más lenta, hemostasis más difícil lo que predispone la infección por ser un tejido mal vascularizado además de dificultar la exposición; enfermedades sistémicas concomitantes especialmente la diabetes que favorece la infección y retarda la cicatrización y factores determinantes de hipertensión abdominal, como la constipación crónica y descartando que la eventración no sea un epifenómeno de una enfermedad intraabdominal como el cáncer colo rectal, u otras tumoraciones intraabdominales.

y EPOC . En esta paciente el único factor presente desde el punto de vista clínico es la obesidad.

Entre las causas intraoperatorias se destaca el tipo de cirugía ya que las sépticas predisponen la eventración, el tipo de incisión ya que las verticales son más eventrantes que las transversales, la topografía ya que las infraumbilicales se eventran más que las supraumbilicales por ser la zona de la cincha abdominal que soporta la mayor presión abdominal favorecido en el ser humano por su bipedestación. Errores técnicos como manejo poco cuidadoso de los tejidos, hemostasis insuficiente, material de sutura inadecuado, y por sobre todo el cierre bajo tensión.

En el postoperatorio: evisceración, hematoma de la herida que dificulta la cicatrización primaria favoreciendo la infección, produciendo fascitis o necrosis muscular, con la consiguiente pérdida de tejido y debilidad de la sutura. Por último factores generales que se pueden presentar en el postoperatorio inmediato causantes de hipertensión abdominal con un efecto devastador sobre la reparación como la tos, vómitos, ileo prolongado o RAO.

En nuestra paciente tenemos, la multiintervención con incisión vertical y fundamentalmente la supuración parietal postoperatoria, por lo que desde ya destacamos que solicitaremos los protocolos operatorios previos para pesquisar lo antes analizado.

Diagnóstico de asociación lesional. No presenta asociación lesional.

Aunque nuestra paciente no presenta anemia clínica, alteraciones digestivas bajas y un tacto rectal normal creemos justificado el despistaje mediante paraclínica del cáncer colorectal por la alta frecuencia en nuestro medio estando nuestra paciente en el grupo etario de mayor incidencia, sabiendo que esta debe ser su última cirugía abdominal, motivo por el cual también realizaremos consulta con ginecólogo para despistaje de patología a ese nivel.

Diagnóstico de terreno:

  • En lo local: se trata de una obesa y de un abdomen multioperado sabiendo que determina la formación de adherencias y fibrosis lo que debe extremar los cuidados quirúrgicos para evitar lesiones accidentales.
  • En lo general: no presenta disfunción cardio respiratoria lo cual sabemos es la principal causa de morbimortalidad perioperatoria, por lo cual decimos que presenta un buen terreno quirúrgico, habiendo analizado las implicancias de su obesidad que lleva a una mayor morbilidad perioperatoria conformando un ASA I.

PARACLINICA:

Por ser un diagnostico clínico no solicitaremos ningún examen para su confirmación, si destinado a valorar patología asociada y el terreno en vistas al acto anestésico quirúrgico.

Colon por enema con doble contraste con el cual pesquisaremos la presencia de patología tumoral a nivel colorectal como ya fuera discutido.

Consulta con ginecólogo el cual descartará patología ginecológica de resolución quirúrgica.

Para valoración general ECG y consulta con cardiólogo.

Par radiológico de tórax frente y perfil valorando silueta cardio pericárdica y ambos campos pulmonares.

Hemograma completo valorando las tres series.

Ionograma completo, jerarquizando el K por su efecto sobre la excitabilidad miocárdica.

Función renal con azoemia, creatininemia y exámen de orina.

Glicemia y valorando metabolismo hidrocarbonado.

Crasis sanguínea completa, clasificación ABO y Rh.

VDRL, HIV, VAT.

Consentimiento informado explicando a la paciente los potenciales riesgos de no actuar sobre esta patología y las posibles complicaciones de la terapeútica a instaurar, tomando parte de la toma de decisiones.-

TRATAMIENTO:

Indicación : es quirúrgica porque es el único tratamiento curativo de esta patología que permite el tratamiento integral de la eventración, el saco y su contenido realizando la reparación parietal del punto de vista anatómico y funcional sabiendo que la evolución natural es al aumento de la destrucción parietal y desarrollo de complicaciones mecánicas gravadas de alta morbimortalidad, así como una razón estética y social.

Directivas: destinadas al tratamiento del saco, el contenido, el anillo y el resto de la cicatriz, logrando la reparación anatómica y funcional de la pared abdominal a nivel de la brecha. Para lo cual contamos con dos procedimientos, la eventrorrafia que consiste en la reparación con tejidos propios de la zona y la eventroplastia mediante colgajos músculo-aponeuróticos o utilizando mallas de material irreabsorbible como polipropileno con lo cual se ha demostrado un menor porcentaje de recidivas estando indicada en los grandes defectos parietales, en caso de mala pared abdominal y en caso de recidivas de procedimientos de rafia anteriores como es el caso de nuestra paciente, tratando de que este sea el último procedimiento sobre la pared abdominal.

Jerarquizando para todos los procedimientos la reparación libre de tensión que garantice el éxito de la cirugía.

En cuanto a los abordajes se realiza por vía anterior convencional, pudiendo hacerse por vía abierta o laparoscópica.

A nuestra paciente le realizaremos una eventroplastia por abordaje anterior convencional.

Oportunidad: Será de coordinación luego de estudiada paraclínicamente y descartada patología asociada, sabiendo que en caso de estrangulación deberá intervenirse de urgencia con el consiguiente aumento de morbimortalidad. Solicitaremos a la paciente adelgazar hasta alcanzar un peso acorde a su biotipo para minimizar el porcentaje de recidiva, lo cual sabemos que muchas veces es difícil de conseguir.

Riesgos: de todo acto anestésico quirúrgico mayor y los propios de este cirugía con una mortalidad del 0.5- 1%.

Preoperatorio:

Se interna la paciente en sala de cirugía.

Deambulación libre.

Dieta hipocalórica, normoproteica, hipograso e hipoglucídico, sin residuos.

Comenzaremos con preparación colónica con dieta líquida 48 horas antes de la cirugía y preparado de polietilenglicol a ingerir en las últimas 24 horas, siendo un laxante osmótico de baja morbilidad con lo cual minimizamos el riesgo de contaminación por apertura colónica accidental y un mejor manejo técnico.

Suspenderemos vía oral 8 horas antes de la cirugía.

Colocaremos VVP en gruesa vena de miembro superior 1 hora previa a la cirugía para infusión de fluidoterapia basal en base a SGF 1 lt. cada 8 horas más 2g de KCl.

Antibioticoterapia profiláctica de la herida parietal de indicación formal ante la colocación de una malla protésica en base a Ampicilina Sulbactam 1,5 g i/v cada 8 horas a continuar 24 horas en el postoperatorio de no surgir complicaciones, recibiendo primera dosis en el preoperatorio inmediato para lograr mayor concentración plasmática y tisular.

Es fundamental la preparación de la piel, mediante una higiene rigurosa de la misma.

Anestesia: general a cargo de anestesista.

Posición: decúbito dorsal

Incisión: vertical en gajo de naranja que abarque la cicatriz previa resecándola, centrada por la tumoración tratando de abordar la cavidad abdominal por zona virgen para evitar lesiones viscerales.

Procedimiento:

Disección del saco de sus adherencias, hasta el anillo, apertura del saco exponiendo el anillo con sumo cuidado de no lesionar estructuras intraabdominales, constatación y valoración de su contenido, lisis de bridas o adherencias, reintroducción del contenido a la cavidad abdominal y exploración de la misma descartando patología asociada.

Resección del saco remanente. Exposición del tejido circundante al anillo, hasta llegar a tejido sano tratando de lograr un margen libre de al menos 2 cm. Valoración de los bordes musculares. Cierre de la cavidad abdominal para evitar el contacto de la malla protésica con el contenido intestinal que puede predisponer a la formación de una fístula interponiendo el epiplón mayor de ser grueso previa fijación del mismo, el saco remanente o la vaina posterior del recto según hallazgos intraoperatorios, colocando la misma entre el peritoneo y la pared muscular lo que ha demostrado el mejor nivel de contención, evitando también el contacto anterior de la malla con el tejido subcutáneo lo que aumenta la incidencia de infecciones superponiendo el plano muscular. Se fija con puntos cardinales de material irreabsorbible monofilamento luego de lo cual se realiza el cierre en masa de los bordes musculares con hilo irreabsorbible monofilamento, jerarquizando la reparación libre de tensión, realizando en caso de necesidad incisiones verticales de descarga sobre la vaina anterior del recto. Hemostasis cuidadosa. Aproximación del tejido subcutáneo evitando la formación de un espacio muerto y colección que favorece la infección sabiendo su efecto deletéreo sobre la reparación realizada facilitada por la colocación de un material protésico. Dejaremos drenaje aspirativo debido a la gran disección que se realizará, el cual se saca por contrabertura lateral. Cierre de piel con puntos separados. Cura plana.

Postoperatorio: en sala de recuperación anestésica pasando luego a sala de cirugía general.

Reposo en cama semisentada para facilitar dinámica respiratoria.

Movilización activa y pasiva de miembros inferiores y deambulación precoz para minimizar fenómenos tromboembólicos.

Vía oral suspendida, fluidoterapia basal como en preoperatorio.

Calmando el dolor con dilución de propoxifeno 38 mg más 1g de dipirona cada 6 horas i/v.

Continuar con ATB como en preoperatorio.

Comenzaremos con tolerancia a la vía oral una vez retomado el peristaltismo, con líquidos fríos y fraccionados continuado hasta restablecer vía oral total guiado por nutricionista retirando VVP.

Controles clínicos de conciencia, PA, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura axilar y rectal, diuresis y exámen físico completo y seriado jerarquizando el abdominal y de la herida operatoria que se destapa a las 48 horas. Control del drenaje en cantidad y calidad que se retira cuando su gasto sea nulo.

Paraclínicos según evolución.

Complicaciones:

Anestésicas: arritmias, IAM, PCR, broncoespasmo prolongado.

Quirúrgicas: intra operatorias jerarquizamos la apertura de víscera hueca por la dificultad en la disección que puede originar complicaciones infecciosas peritoneales y parietales y hasta contraindicar la colocación de la malla.

Postoperatorio inmediato: evisceración

Mediato: jerarquizamos las complicaciones infecciosas parietales como causa de la falla de la reparación, hematoma de la herida, formación de seromas minimizados por la colocación del drenaje aspirativo, ileo prolongado, RAO.

Alejadas: oclusión por bridas, recurrencia de la eventración.

Médicas TEP, TVP, neumonías y atelectasias.

Se otorgará el alta una vez recuperada la vía oral total, retirado el drenaje, con deambulación libre jerarquizando el uso de faja de contención y despistadas posibles complicaciones.

Control en policlínica a la semana retirando puntos de piel, explicando que evite la realización de esfuerzos físicos por un período no menor de 3 meses, indicándole ejercicio de bajo impacto (caminar) y cambios dietarios para reducir su obesidad otorgándose el alta definitiva.

PVI : bueno por ser una cirugía con una mortalidad menor al 1%

PVA: bueno, dependerá de la recidiva, para la cual debemos realizar su profilaxis .

PF: bueno al reconstruírse la anatomía parietal, y con un bajo índice de recurrencias con el procedimiento realizado.

Profilaxis: por parte del paciente cambios dietarios evitando la obesidad y la vida sedentaria, del cirujano tratar de realizar una buena técnica quirúrgica con los materiales adecuados y minimizando los factores favorecedores de la infección.

En suma: mujer de 60 años obesa multioperada, con la recidiva de una eventración centro abdominal de 2 años de evolución sin repercusiones ni complicaciones a quien luego de valorada paraclinicamente se le realiza cirugía en base a eventroplastia con malla de polipropileno jerarquizando una reparación libre de tensión, analizando las posibles complicaciones, con un pronóstico bueno, jerarquizando la profilaxis de un nuevo fracaso.

 

 

 

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