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Historias clínicas comentadas

Cáncer papilar de tiroides

Autores: Drs. Scelza A, Lepera R, Bruno G.

Mujer de 28 años.

6 meses luego del parto nota tumoración del cuello del lado derecho que ha ido creciendo en los últimos dos meses; no ha notado cambios de carácter, ni modificaciones ante cambios de temperatura, no ha presentado disnea ni disfagia consulta medico quien solicita ecografía y punción citología y la envía a cirujano.

Examen: lucida, ligeramente obesa, eupneica, apirética.

P y M: s/p.

Cuello: inspección, eje visceral centrado, se percibe tumoración redondeada de 3 cm de diámetro en región infrahiodea derecha, a la inspección dinámica se oculta detrás del esternocleidomastoideo, asciendo con la deglución. A la palpación, craqueo laríngeo conservado, es firme, elástico, bien delimitado, superficie lisa, sin latidos, no se palpa tiroides ni adenopatías

P/P: s/p.

C/V: ritmo regular de 70 cpm, no soplos, PA 120/ 60.

Abd:, se observan vergetures, blando depresible, indoloro no se palpan visceromegalias .

FF/LL: libres e indoloras.

ECOGRAFIA: Nódulo tiroideo, sólido de 2,5 cm de diámetro en una glándula tiroides de caracteres normales, no se observan visceromegalias.

PUNCION CITOLOGICA. Tejido tiroideo formando papilas, con células de núcleos globulosos y algunas microcalcificaciones.

Estamos frente a una mujer de 28 años que presenta una tumoración en región media de cuello del lado derecho de 2 meses de evolución que ha ido creciendo sin fenómenos acompañantes y que al examen se percibe tumoración de 3 cm de diámetro redondeada en región infrahiodea derecha y que acompaña los movimientos deglutorios no palpándose la glándula tiroides por lo cual hacemos el diagnostico clínico de nódulo tiroideo entidad anátomo clínica que es confirmado por la ecografía y que a la punción muestra citología de una neoplasia papilar maligna por todo lo cual hacemos el diagnostico positivo clínico imagenologico y citológico de cáncer diferenciado de tiroides sub tipo papilar.

No planteamos diagnóstico diferencial por la claridad del cuadro clínico y la confirmación citológica.

Diagnóstico de estado funcional del tiroides: sabemos que la mayoría de los cáncer de tiroides cursan en eutiroidismo. Nuestro paciente no presenta ningún elemento clínico que nos haga sospechar disfunción glandular, que se confirmará con la dosificación hormonal.

Diagnóstico topográfico: Clínicamente se topografía a nivel del lóbulo derecho ocupándolo en su totalidad, y por encontrarse por detrás del ECM inferimos que sea posterior, confirmado ecograficamente y respetando el istmo, elemento de buen pronostico.

Diagnostico de extensión lesional: en lo loco-regional nos muestra una tumoración de 3 cm en lóbulo derecho firme, elástica y bien delimitada de superficie lisa sin compromiso ístmico ni fija a estructuras vecinas. No ha presentado sintomatólogia compatible con compromiso recurrencial ni simpático como tampoco refiere elementos que nos hablen de compresión mecánica como ser disnea y disfagia.

No presenta adenopatías ni clínica ni imagenologicamente como se ve en hasta el 40-50% al momento del diagnostico en el tipo Papilar, siendo las cadenas mas frecuentemente comprometidas cadenas yugulares, carótideas superior, medio, inferior,

Paratraqueales, supraclaviculares y hasta en un 10% en mediastino anterior.

En lo sistemico al momento del diagnostico se ve hasta en un 10% metástasis por vía linfohematica a nivel óseo y pulmonar sin elementos clínicos en nuestra paciente.

Diagnostico de estadificación: de importancia pronostica y terapéutica.

Se realiza mediante el sistema TNM de la UICC el cual toma como elemento pronostico aislado mas importante la edad, teniendo dos estadificaciones una para menores de 45 años como nuestra paciente y otra para mayores de 45 años.

Siendo nuestra paciente un estadio I por ser menor de 45 años sin elementos clínicos de metástasis, las cuales cuando están presentes corresponden al estadio II.

Diagnóstico etiopatogénico: se desconoce se etiología siendo su oncogénesis primaria incierta.

Múltiples factores favorecedores se invocan en su desarrollo como ser los ambientales, genéticos, dietarios y enfermedades predisponentes.

A aumentado su incidencia en las últimas tres décadas por aumento en la dieta del yodo.

Existe clara relación entre las radiaciones ionizantes a bajas dosis en cabeza y cuello y el desarrollo posterior del cáncer diferenciado siendo en el 90% papilar.

Siendo mayoritariamente TSH dependientes, habiéndose encontrado en algunos tumores receptores para la TSH.

Dietas ricas en grasas y carnes rojas, el alcohol, enfermedades como tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves.

Se han detectado alteraciones a nivel de oncogenes del tipo Ras y c-myc, lo cual junto con la expresión del gen supresor P53 se asocia a mal pronostico.

Mayor frecuencia en el sexo femenino pero mayor mortalidad en el sexo masculino.

Dos picos de incidencia menores de 20 años y mayores de 50 años.

En nuestra paciente tenemos como factores de riesgo el sexo.

Diagnóstico anátomo patológico: corresponden en su mayoría a tumores primarios de estirpe epitelial, siendo mayoritariamente bien diferenciados y correspondiendo en el 70% de los casos al tipo papilar, que predomina en zona no bociógenas, que se presenta con un 20 - 80% de multicentricidad, con predominio de invasión linfática precoz, la mayoría son confinados a la cápsula tiroidea y entre moderado y bien diferenciados

Puede presentarse con un patrón mixto papilar folicular.

Nuestra paciente presenta una citología característica del cáncer papilar como las microcalcificaciones o cuerpos de Psamoma y fundamentalmente la presencia de estructuras papilares, todo lo cual podrá ser confirmado mediante consulta intraoperatoria con Patólogo y certificado con el estudio definitivo de la pieza quirúrgica con importancia terapéutica y pronostica.

Diagnóstico de complicaciones. Destacamos que no presenta complicaciones de origen mecánico como ser la compresión de vía aérea manifestada por disnea, tampoco disfagia por compromiso esofágico ni disfonía por infiltración recurrencial.

No presenta asociación lesional.

Diagnóstico de terreno: en cuanto al terreno de la paciente destacamos que se trata de una paciente de 28 años sin patología cardiorrespiratoria previa lo cual es la principal causa de morbimortalidad perioperatoria, destacando en lo local la obesidad la cual aumenta las complicaciones infecciosas.

Constituyendo un buen terreno anestésico quirúrgico clasificándola como un ASA I.

Paraclínica. Destinada a confirmar la función tiroidea y en vistas al acto anestésico quirúrgico.

Se nos aporta una ecografía de cuello examen inocuo, de fácil realización, costo accesible, técnico dependiente, la cual mostró un nódulo tiroideo sólido siendo esta su mayor sensibilidad diagnostica ya que el 80% de los cánceres diferenciados de tiroides se presentan como un nódulo sólido. Midiendo su tamaño, 2,5 cm de diámetro, su topografía y valoro el resto de la glándula la cual es normal, teniendo sensibilidad para diferenciar nódulos mayores de 3mm. A nivel de cuello valoró la tumoración sus relaciones y descarto la presencia de adenopatías.

La punción citológica con aguja fina, examen inocuo sin morbimortalidad y de alta sensibilidad y especificidad sobre todo para este tipo histologico el cual cuando demuestra papilas alcanza hasta un 95% de especificidad.

Destacando a la ecografía y a la punción con aguja fina como los dos estudios iniciales fundamentales ante un nódulo tiroideo.

No solicitaremos un TAC de cuello con contraste i/v, examen que creemos prescindible por presenta una ecografía que no muestra adenopatias ni el nódulo presentar adherencias con los elementos vasculonerviosos.

En cuanto al centellograma con Tc 99 pensamos es un examen prescindible ya que no cambiará nuestra conducta terapéutica, pudiéndonos mostrar un nódulo frío o hipocaptante como se presentan el 80% de los cáncer tiroides pero siendo muy baja su especificidad ya que mas del 80% de los nódulos fríos son benignos.

Solicitaremos dosificación hormonal tiroidea mediante RIA de T3, T4 y TSH valorando estado hormonal siendo fundamental asegurar la eufunción en vistas a la oportunidad anestésico quirúrgica.

Solicitaremos Rx de columna cervical de frente y de perfil valorando posibles compresiones o desplazamientos de la traquea con importancia en la IOT.

Consulta con ORL para valorar mediante laringoscopía indirecta la motilidad de las cuerdas vocales descartando compromiso previo con importancia médico legal.

Par radiológico de tórax frente y perfil, en que valoraremos campos pulmonares descartando presencia de metástasis pulmonares sin clínica en nuestro paciente, continente óseo y silueta cardio pericárdica, así como tamaño del mediastino anterior.

ECG y consulta con cardiólogo

Hemograma completo valorando las tres series

Ionograma valorando fundamentalmente el K por su rol en la excitabilidad miocardica así como la calcemia como valor previo en la homeostasis del metabolismo fosfocálcico valorando la función paratiriodea.

Glicemia valorando metabolismo hidrocarbonado.

Función renal con azoemia y creatininemia y exámen de orina completo.

Solicitaremos dosificación de tiroglobulina como marcador tumoral de importancia para el seguimiento con valor pronóstico.

Funcional y enzimograma hepático valorando marcadores biológicos de metástasis hepáticas mediante el aumento de la gamaGT y la FA, la cual de estar aumentada aisladamente nos obligará a dosificar fosfatasa ácida, hidroxiprolinemia, hidroxiprolinuria, calcemia y calciuria como marcadores de metástasis óseas que puede ser complementado por un centellograma óseo examen de alta sensibilidad pero baja especificidad.

Crasis sanguínea, clasificación ABO y Rh, VDRL, HIV

Actualización de vacuna antitetánica.

Solicitaremos presencia de patólogo en sala de operaciones. Consulta con anestesista

Consentimiento informado explicando a la paciente su patología y el tratamiento a instaurar, y sus riesgos tomando parte de la toma de decisiones.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección para el cáncer de tiroides es el quirúrgico, ya que es el único pretendidamente curativo, siendo el que ofrece los mejores resultados a largo plazo.

En cuanto a la radioiodoterapia se utiliza en coadyuvancia mejorando los resultados de la cirugía.

Por lo tanto la directiva será quirúrgica destinada a resecar el órgano afectado y lograr el control loco-regional de la enfermedad evitando la progresión de la enfermedad la cual esta gravada de morbimortalidad.

Sabiendo que la técnica quirúrgica a implementar para esta patología depende del tamaño tumoral, su histología, grado de diferenciación, la presencia de adenopatias y/o metástasis así como de la edad de la paciente.

Para ello el procedimiento que creemos de elección es la tiroidectomía casi total dejando un casquete de 1-2 gr en el lóbulo contralateral con lo cual minimizaremos la resección paratiroidea y la lesión recurrencial, realizándole en el postoperatorio dosis ablativas de radioiodo 131 sobre el casquete remanente. Algunos autores justifican de inicio la tiroidectomía total basándose en la alta multicentricidad de este tipo histologico. Siendo hoy en día este punto debatido mundialmente

Oportunidad de elección luego de valorado el paciente y realizada la paraclinica imprescindible con lo cual lograremos la menor morbimortalidad, jerarquizando la eufunción tiroidea.

Riesgos lo de todo acto anestésico quirúrgico mayor con una casi nula mortalidad pero una gran morbilidad por lesión nerviosa y paratiroidea.

PREOPERATORIO.

Internación en sala de cirugía 24 horas antes de la intervención.

Previamente se la habrá realizado consulta con fisioterapeuta para fisioterapia de columna cervical la cual seguirá durante la internación.

Reposo relativo pudiendo deambular.

Dieta de salud guiada por nutricionista.

Suspenderemos la vía oral 8 horas antes del acto anestésico quirúrgico.

Colocaremos una VVP por punción en pliegue del codo por el cual infundiremos SGF al 5% a razón de 42 gotas minuto.

Durante la inducción anestésica le realizaremos antibioticoterapia para lograr una buena concentración circulante y tisular la cual será profiláctica de la herida parietal en una cirugía limpia que realizara una gran disección a nivel del cuello mediante Cefradina 1 gr i/v cada 6horas hasta completar 24Hr.

Anestesia general a cargo de anestesista.

Posición decúbito dorsal con cuello en hiperextension para mejor exposición de la región anterior de cuello mediante cambrado interescapular.

Incisión arciforme de tipo Kocher Kummel previamente marcada con el paciente sentado sobre pliegue cutáneo ampliada hacia sector lateral izquierdo siguiendo el borde anterior del ECM desde su inserción esternal hasta la mastoides.

Exploración: se labran dos colgajos musculocútaneos, inferior hasta manubrio esternal y superior hasta hueso hioides.

Separación muscular del grupo infrahioideo abordando la logia tiroidea, sección entre ligaduras de la vena tiroidea media, exploración glandular, confirmando el diagnostico de ser posible mediante CIP.

Realizando la profilaxis de las principales complicaciones en el tiempo tiroideo, mediante un campo exangüe jerarquizando la correcta hemostasis de los pedículos arteriales tiroideos superior e inferior lo cual nos permitirá realizar un reconocimiento de las estructuras nerviosas jerarquizando en el tiempo polar inferior el recurrente el cual se seguirá hasta su entrada a la laringe, de lesionarlo inadvertidamente se tratara su reparación mediante microcirugía. En el tiempo polar superior el nervio laríngeo superior.

Jerarquizamos el reconocimiento y preservación de las glándulas paratiroideas, pudiendo requerir mediante CIP su reconocimiento en la pieza de resección o mediante la prueba del agua para su inserción en el ECM.

Realizando la tiroidectomía casi total dejando un casquete de 1-2 gr en lóbulo izquierdo.

De encontrarnos con adenopatías se realizara biopsia extemporánea de confirmarse su compromiso se realizara linfoadenectomia compartimental la cual es de rutina para algunos autores y de confirmarse ganglios metastasiados se realiza el vaciamiento radical modificado de cuello homolateral.

Estricta hemostasis, colocaremos un drenaje aspirativo en logia tiroidea el cual lo sacaremos por contrabertura.

Recuento de material blanco, cierre de plano muscular pudiendo realizar un surget intradermico con material reabsorbible para una mejor resultado cosmético.

Enviaremos la pieza de resección a anatomía patológica para certificación histologica grado de diferenciación presencia de multicentricidad, anaploidia por citometria de flujo numero de ganglios resecados y colonizados compromiso ganglionar capsular total o parcial así como márgenes de resección periglandular y periganglionar de lo cual saldrá estadificacion final con valor pronostico.

Durante extubación orotraqueal se le pedirá al anestesista visualización de movilidad de cuerdas vocales

POSTOPERATORIO.

En recuperación anestésica, luego a sala de cirugía.

Reposo semisentada.

Reposo de la voz.

Fisioterapia de cuello.

Fluidoterapia basal hasta restauración de vía oral total que será precoz comenzando con tolerancia para líquidos los cuales serán fríos y fraccionados hasta restaurar vía oral total guiado por nutricionista.

Calmaremos el dolor con dilucion de 38 mg de propoxifeno y 1 gr de dipirona diluidos en 100 c/c de SF a pasar en 20´ cada 6-8 horas.

Continuar con antibioticoterapia hasta completar 24 horas de tratamiento.

Deambulacion precoz para minimizar fenómenos tromboembolicos.

Controles clínicos de conciencia. Temperatura, PA, diuresis, examen físico completo, pesquisando la aparición de elementos precoces de hipocalcémia como ser el signo de Trousseau y Schvostek siendo la manifestación mayor la tetánia cuadro raro en la actualidad pero visto en las tiroidectomías totales.

Control del drenaje en cantidad y calidad el cual se podrá retirar en la evolución de ser nulo o escaso.

Control de la herida operatoria en 24-48 horas.

Paraclinicos jerarquizamos la calcemia seriada, valorando función paratiroidea y según hallazgos clínicos.

Evolución dependerá de la aparición de complicaciones.

Anestésicas: arritmias, IAM, PCR, broncoespasmo prolongado.

Quirúrgicas i/o: hemorragia por lesiones vasculares, lesión recurrencial y de los nervios laríngeo superior, lesión paratiroidea.

Quirúrgicas inmediatas: jerarquizamos por su gravedad el hematoma compresivo del cuello minimizado por una correcta hemostasis y drenaje realizado, disfonía por lesión recurrencial, fonoastenia por lesión del laríngeo superior pudiendo ser definitivas o transitorias por manipuleo digital o instrumental. Hipocalcémia paraclínicas o sintomáticas las cuales podrán requerir aporte de gluconato de calcio siendo en un 20% transitorias e invalidantes en el 1% por resección paratiroidea total.

Quirúrgicas mediatas: hematoma e infección de la herida, formación de seromas.

Medicas: neumonias, atelectasias, TEP y TVP.

ALTA con vía oral total retirado los drenajes y despistado las complicaciones.

Control en policlínica a la semana para retirar puntos, examen físico completo, radiografía de tórax y dosificación de tiroglobulina y poniéndolo en contacto con endocrinologo para comenzar tratamiento hormonal exógeno definitivo en base a Levotiroxina con la finalidad de sustituir la función tiroidea el cual se comenzara luego de 4-6 semanas.

En cuanto a la terapia con radioiodo 131 se realizara dosis ablativas sobre el casquete remanente. Pudiendo realizar a los 6 meses dosis trazadoras de radio yodo lo cual nos servirá para ver si hay captación lo que nos haría pensar en tumor remanente ya sea a nivel del lecho glandular como a nivel ganglionar o metastasico lo cual de confirmarse nos hará plantear radioiodoterapia a dosis ablativas previa suspensión de la

hormonoterapia con lo cual aumentamos la sensibilidad del radioiodo.

Quedando complementado el tratamiento multimodal en base a cirugía, radioiodo y supresión de la TSH mediante la hormonoterapia.

Quedando reservada la radioterapia externa para tumores con baja captación del radio yodo y actualmente se están probando protocolos de quimioterapia con respuestas completas.

Realizaremos dosificaciones periódicas de tiroglobulina la cual deberá caer próxima a cero.

Se hará seguimiento cada 6 meses por dos años luego anual sabiendo que se puede considerar la curación con una dosis de radioiodo trazadora negativa una dosificación de tiroglobulina inferior a 14 ng/ml y un correcto frenaje de la TSH.

PVI: bueno por ser una cirugía con baja mortalidad.

PVA: bueno ya que se considera al cáncer papilar como el de mejor pronostico con series que hablan de una mortalidad a los 10 años del 12%, teniendo como elementos pronósticos la edad, el sexo la anaploidia, el tamaño tumoral y la presencia de metástasis.

PF: dependerá de la aparición de complicaciones derivadas del acto quirúrgico como ser lesiones nerviosas, paratiroideas y vasculares.

Quedando desde ya con aporte exógeno de T4 de por vida.