Estudiantes

Historias clínicas comentadas

Autores: Dr. Oddone N, Bruno G.

Mujer de 45 años.

MC: tumor de mama izquierda.

EA: Comienza hace aproximadamente 2 meses, en que nota tumoración en cuadrante inferoexterno de mama izquierda, con retracción cutánea que aumenta al elevar los miembros superiores. Ardor local, indolora. No puede precisar tamaño inicial de la tumoración pero manifiesta que no ha tenido crecimiento significativo desde que la nota. No elementos inflamatorios en la piel mamaria ni secreción por el pezón. No ha notado otra tumoración en ningún otro sector, no dolores óseos, adelgazamiento voluntario de 17kg. En 3 meses, no anorexia, no astenia, no adinamia.

AP: Asmática desde hace 25 años, con crisis vinculadas a inhalantes. Última crisis en el 86. Hace un año consulta médico por adenopatía axilar izquierda que retrocedió espontáneamente.

AGO: Menarca a los 11 años, menstruaciones 2/28, un embarazo, un aborto provocado, no hijos. ACO en forma discontínua en 25 años.

AF: madre fallecida por cáncer de colon.

EXFIS:

Lúcida, buen estado general,

Mamas: péndulas, voluminosas, mama derecha: s/p.

Mama izquierda: discreta retracción cutánea, en sector periareolar de cuadrante inferoexterno se palpa tumoración dura de límites netos de 4cm de diámetro, redondeada, con superficie irregular con capitonaje provocado, que se moviliza sobre el plano músculo aponeurótico pectoral y se mantiene móvil al contraer el pectoral. Indolora. Maniobra de anclaje del pezón positiva.

Axila izq.: sobre la pared interna se palpa tumoración ovoidea de 4por 2cm de diámetro móvil sobre planos profundos.

MAMOGRAFIA: En mama izquierda en sector externo, densificación retráctil del cuerpo mamario sin caracteres radiológicos específicos.

En suma, mujer de 45 años con antecedentes de asmática, que consulta por aparición de tumor de mama izquierda, indoloro, sin otra sintomatología. Al examen se palpa una tumoración de mama izquierda en cuadrante ínferoexterno, acompañada de una adenopatía axilar. Se aporta una mamografía que informa densificación del cuerpo mamario en sector externo de la mama izquierda.

Estamos ante una mujer de 45 años portadora hasta demostración de lo contrario de un cáncer de mama.

Este diagnóstico se basa en 3 pilares, clínico, radiológico y citológico alcanzando con los 3 una especificidad cercana al 95%.

Del análisis clínico-semiológico presenta una tumoración en mama izquierda de 4cm de diámetro de superficie irregular con capitonaje provocado, a su vez se palpa a nivel de la axila homolateral una tumoración ovoidea, dura, de 4cm de diámetro.

Presenta una mamografía que evidencia en el sector externo de la mama una densificación retráctil del cuerpo mamario, que es un signo indirecto de malignidad. Restaría el pilar citológico, sabiendo que será la histopatología la que dará el diagnóstico definitivo.

No se plantean diagnósticos diferenciales a la luz de los hallazgos clínicos y radiológicos, ya que hasta demostración de lo contrario estamos ante una cáncer de mama.

En cuanto a la topografía, se trata de una tumoración de mama izquierda, ubicada en el cuadrante ínferoexterno, en el sector periareolar, hecho que puede tener implicancias terapéuticas. La mama contralateral es normal clínica y radiológicamente.

El cáncer de mama de acuerdo a los conceptos de Fisher es una enfermedad sistémica de inicio, hecho no aceptado por todos los autores. Si se acepta universalmente que la posibilidad de diseminación aumenta según su etapa evolutiva.

Se disemina por continuidad en la glándula, contigüidad a estructuras vecinas, por vía linfática y hemática.

A nivel local, se trata de una tumoración de 4cm de diámetro, con una discreta retracción cutánea así como un capitonaje provocado, dado por la infiltración de tractos fibrosos. Desliza libremente sobre los planos profundos, manteniéndose móvil a la contracción del pectoral. El anclaje positivo es un signo que evidencia la invasión de los conductos galactóforos.

Finalmente no presenta elementos de bloqueo linfático ni elementos inflamatorios.

A nivel regional, se disemina por vía linfática principalmente a ganglios axilares sabiendo que existen hasta un 20% de adenopatías subclínicas.

Dentro de los ganglios axilares los primeros en ser comprometidos son los de la base (nivel 1) cadena mamaria externa, humeral y escapular inferior, los centrales (nivel 2) y luego los subclaviculares (nivel 3).

Esta paciente presenta una adenopatía ovoidea, dura de 4*2cm de diámetro móvil sobre los planos profundos que en principio consideramos como metastásico. Desde la axila puede diseminarse a ganglios supraclaviculares y a partir de estos por vía linfohemática al resto del organismo.

Otras vías linfáticas son hacia la cadena mamaria interna, la mama contralateral y por vía de los linfáticos del recto anterior hasta el hígado.

A nivel general, no presenta evidencias de diseminación por vía hemática, siendo los más comprometidos por orden de frecuencia hueso, hígado, pulmón y sistema nervioso.

En una aproximación clínica a la estadificación TNM de la UICC que los clasifica como:

T1- tumor menor de 2cm,

T2- tumor entre 2-5cm,

T3- tumor mayor de 5cm,

T4- cualquier tumor con extensión a pared torácica y/o piel.

En cuanto al N:

N0- sin ganglios,

N1- ganglios axilares homolaterales móviles,

N2- ganglios axilares homolaterales fijos entre sí,

N3- ganglios en la cadena mamaria interna.

Y por último el M:

M0- sin metástasis

M1- cuando estas existen.

Esta paciente sería en principio un T2, N1 desconociéndose el M, por lo mínimamente correspondería a un estadio IIB, no pudiendo descartar que se trate de un estadio más avanzado.

La etiología del cáncer de mama es desconocida, pero se acepta la influencia de factores de riesgo y la vinculación a patología benigna de la mama.

Dentro de los factores de riesgo, se encuentran el sexo femenino; la edad (50% son postmenopaúsicas); factores genéticos como antecedentes familiares en madre o hermanas o la presencia de una mutación de los genes BRCA 1 ó BRCA 2; factores hormonales como menarca precoz, la menopausia tardía, la nuliparidad, primer embarazo después de los 30 años; factores dietéticos y ambientales como la dieta rica en grasas y el consumo de alcohol.

Por último dentro las enfermedades benignas de la mama, la hiperplasia epitelial con atipía es la única entidad relacionada con un aumento del riesgo.

En cuanto al potencial evolutivo, dado lo reciente del hallazgo, no podemos establecer su ritmo de crecimiento, no presenta signos inflamatorios, por tanto será la termografía mamaria que evitando la subjetividad, establecerá la evolutividad del tumor.

Potencial evolutivo: I. Duplicación del diámetro en 6 meses.

II. Signos pseudoinflamatorios: rubor, calor, etc.

III. Signos inflamatorios: no se palpa el tumor, la mama está totalmente inflamada.

El carcinoma inflamatorio se confirma mediante biopsia de piel ya que estos dan embolias linfáticas.

Del análisis anátomo-patológico, macroscópicamente se trata de una tumoración de 4cm de diámetro, dura, de superficie irregular. En lo microscópico 99% de los cánceres de mama corresponden a adenocarcinomas, dentro de estos los más frecuentes por lejos son los adenocarcinomas invasores originados de las células ductales.

Otros tipos menos frecuentes son el lobulillar invasor, medular, mucinoso y adenoide quístico.

En cuanto a las repercusiones en principio no ha determinado ninguna repercusión ni en lo hidroelectrolítico, ni en lo hematológico. En lo nutricional el adelgazamiento de 17 Kg fue voluntario por probable sobrepeso por lo que no constituiría una repercusión del tumor en sí.

No presenta asociaciones lesionales quirúrgicas.

En cuanto al terreno biológico previo se trata de una mujer de 45 años, con antecedentes de asmática sin crisis desde el 82, por lo que se trata de un terreno aceptable.

Solicitaremos paraclínica, para completar la valoración diagnóstica, valorar extensión lesional, potencial evolutivo, repercusiones y terreno en vistas al tratamiento.

Contamos con la mamografía, que evidenció signos indirectos de malignidad como la retracción mamaria, (otro signo indirecto: edema peritumoral), no evidenciándose signos directos como los contornos espiculados o las microcalcificaciones. A su vez descartó otros nódulos en la misma mama o en la contralateral. No es necesario la realización de una galactografía ya que estas se reservan para los casos que presentan derrame por el pezón.

La citopunción con aguja fina, es el tercer pilar diagnóstico del trípode. De evidenciar citología compatible con cáncer prácticamente sella el diagnóstico, ya que es un estudio con aproximadamente 30% de falsos negativos pero sin falsos positivos.

Son elementos de malignidad:

2.alto índice mitótico

3.pleomorfismo

4.nucléolos visibles

5.aumento de la relación núcleo-citoplasma

6.hipercromatismo nuclear.

Se solicitará simultáneamente punción citológica de la adenopatía axilar que de encontrar células epiteliales atípicas sellará el diagnóstico.

No se solicitarán más estudios para la valoración diagnóstica. La ecografía mamaria se reserva para aquellos casos en que existen dudas en cuanto a la naturaleza sólida o quística del tumor.

La termografía mamaria, nos permitirá realizar un mapa térmico de las mamas, que traduce su actividad biológica, es de escaso valor para la confirmación diagnóstica pero algunos la solicitan para establecer el potencial evolutivo y luego para el seguimiento post tratamiento. Si se realiza debe hacerse previamente a la citopunción ya que esta puede alterar sus resultados.

Para valoración de extensión lesional, existen diferentes algoritmos, los cuales se basan en el balance entre la baja probabilidad de metástasis y la baja sensibilidad de estos estudios en esta etapa para detectarlas, así como el costo de los mismos. Desde un punto de vista académico solicitaremos:

Radiología del tórax frente y perfil, valorando la presencia de metástasis pulmonares y/u óseas. Es un estudio de baja sensibilidad, a su vez descartará patología cardiorrespiratoria asociada.

Funcional y enzimograma hepático, dosificando gamma glutamiltranspeptidasa y fosfatasa alcalina, de estar ambos elevados son marcadores precoces de secundarismo hepático, debiendo solicitar una ecografía abdominal para confirmarlo.

De estar elevada únicamente la fosfatasa alcalina se sospechará metástasis ósea por lo que solicitaremos hidroxiprolinemia así como dosificación de hidroxiprolina y fosfatasa ácida en orina, de estar elevados podrá solicitarse un centellograma óseo para descartarlas.

Marcadores tumorales, CEA, CA 15,3, ácido siálico y alfa feto proteína son de escaso valor diagnóstico y adquieren mayor importancia en vistas al seguimiento.

Para valoración general,

ECG y consulta con cardiólogo

Hemograma valorando las 3 series

Ionograma, valorando principalmente la potasemia dada su estrecha vinculación con la excitabilidad miocárdica.

Para valorar la función renal, azoemia, creatinemia y examen de orina.

Glicemia, para valorar el metabolismo hidrocarbonado.

En vistas a la cirugía,

Clasificación sanguínea

Crasis

Serología para HIV y VDRL

Actualización antitetánica

Consentimiento informado y consulta con anestesista.

Se le explicará a la paciente los procedimientos y sus opciones, realizando de ser necesario consulta con medicina psicosocial.

El tratamiento del cáncer de mama debe adaptarse a cada paciente, el mismo es multidisciplinario guiado por cirujano con la participación del oncólogo, radioterapeuta, y eventualmente otros especialistas.

Esta paciente en particular por presentar en principio un cáncer en estadio IIB, la cirugía es el pilar fundamental en el control locorregional de la enfermedad, con eventual complemento de la radioterapia. De confirmarse la metástasis ganglionar podrá realizarse poliquimioterapia para el control sistémico de la enfermedad, lo analizaremos más adelante.

No existen condiciones del terreno que contraindiquen la cirugía, por lo que por lo antedicho la indicación de cirugía es formal.

Las Directivas como dijimos es el control locorregional de la enfermedad evitando las recidivas.

En esta paciente existen 2 opciones terapéuticas:

En primer lugar por tratarse de un estadio IIB, con un tumor de 4cm de diámetro con una buena relación mama-tumor y fundamentalmente de existir buenas posibilidades de seguimiento, puede plantearse un tratamiento conservador, que consistirá en la resección tumoral con un margen oncológico de seguridad de 2cm acompañado de vaciamiento ganglionar homolateral en 3 niveles.

Dado el anclaje positivo deberán incluirse en la pieza la aréola y el pezón, hecho que no contraindica la cirugía conservadora ya que hoy día existen técnicas de reconstrucción con excelentes resultados estéticos.

De encontrar en la pieza factores histopatológicos de riesgo de recidiva local a saber:

2) presencia de componente intraductal

3) presencia de carcinoma in situ adyacente al tumor

4) mala circunscripción tumoral

5) invasión linfática y sanguínea

Se deberá reintervenir a la paciente para completar el tratamiento con una mastectomía radical modificada que incluya la resección de la totalidad de la mama conservando el pectoral mayor.

La otra opción de tratamiento es la realización de una mastectomía radical modificada. Sus ventajas son que no requiere radioterapia postoperatoria, el seguimiento no es tan estricto y fundamentalmente tiene menor riesgo de recidiva.

En última instancia será la paciente quien decida el procedimiento luego de habérsele explicado los pros y contras de cada uno de ellos. El tratamiento complementario lo analizaremos más adelante.

La Oportunidad será de elección una vez completado el estudio de la paciente, el cual podrá realizarse en forma ambulatoria ingresando la paciente en la mañana previa a la cirugía.

Los Riesgos de la cirugía mamaria son bajos con una mortalidad operatoria casi nula, también lo son los inherentes al terreno y al acto anestésico-quirúrgico.

El Preoperatorio será en sala de cirugía general con las siguientes indicaciones:

- Dieta de salud.

En el preoperatorio inmediato:

- VVP por la que instilaremos suero ringerlactato a 40 gotas minuto.

- No realizaremos antibióticoterapia por tratarse de una cirugía limpia. Algunos autores realizan Cefradina 1g i/v cada 6 horas dirigido contra los gérmenes de la piel en forma profiláctica.

- Baño corporal total.

La Anestesia será general a cargo del anestesista con intubación orotraqueal, buena oxigenación y relajación muscular. Patólogo en sala para el chequeo histopatológico de los márgenes de resección.

Posición en decúbito dorsal, miembro superior derecho 90 grados en hiperextensión.

Desinfección de piel con iodopovidona.

Colocación de campos estériles.

Incisión arciforme periareolar o radiada de acuerdo a la topografía exacta del tumor.

Realizaremos la resección del tumor con un margen mínimo de 2cm, incluyendo en la pieza el pezón y la aréola llegando en profundidad hasta la aponeurosis del pectoral mayor que también se incluye en la pieza en su sector correspondiente.

Hemostasis y cierre de piel.

Vaciamiento axilar de los 3 niveles mediante incisión transversa de axila cuidando de no lesionar el paquete vásculonervioso de la axila, especialmente los nervios del dorsal ancho y serrato mayor.

Control de hemostasis y cierre de la incisión dejando un drenaje aspirativo sacado por contraabertura.

En caso de optar la paciente por la mastectomía radical modificada de entrada, se realizará incisión transversa de Stewart a 2cm por encima y por debajo del tumor.

Se labran 2 colgajos que deben ser finos, resección de la mama en bloque, junto con el tejido céluloadiposo pre y retromamario así como la aponeurosis del pectoral mayor.

Hemostasis estricta.

Drenaje aspirativo del lecho mamario sacado por contraabertura.

Cierre de piel.

Envío de la pieza a anatomía patológica, correctamente preparada y fijada, preparando un sector de la pieza para dosificación de receptores hormonales, el resto en formol al 10%, solicitando al patólogo tipo y grado histológico, factores histopatológicos de riesgo, número y topografía de ganglios metastasiados. De este estudio surgirá la estadificación definitiva así como la necesidad de realizar una mastectomía.

El Postoperatorio será en sala de recuperación anestésica hasta estabilización hemodinámica pasando luego a sala de cirugía.

- Movilización pasiva y activa de miembros inferiores para prevenir fenómenos tromboembólicos.

- Reinstalaremos la vía oral en forma precoz y progresiva.

- Analgesia con dextropropoxifeno 38mg más 1 g de dipirona en 100cc de SF cada 6 horas.

- Se estimularán los movimientos del miembro superior izquierdo.

Los Controles serán clínicos de conciencia, pulso, temperatura, PA, diuresis, auscultación cardiovascular y pleuropulmonar, de las heridas, de los drenajes que se retirarán cuando dejen de dar.

Los paraclínicos surgirán de la evolución que esperamos sea buena y libre de complicaciones.

Las Complicaciones que pueden surgir son las siguientes:

Intraoperatorias:

Lesiones vasculares y nerviosas verdaderos accidentes a evitar,

Postoperatorias inmediatas:

- Hemorragia.

- Infección.

- Colección linfohemática luego de retirados los drenajes.

- Necrosis de colgajos si quedaron muy gruesos o tensos.

Postoperatorias alejadas:

- Limitación funcional del hombro.

Médico-anestésicas: Tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, neumonía por aspiración, falla renal, arritmias y paro cardiorrespiratorio.

El tratamiento complementario en caso de cirugía conservadora será inicialmente con radioterapia sobre la mama remanente a dosis de 5000rad con un refuerzo de 2000rad sobre el lecho mamario.

A nivel axilar no será necesario si el vaciamiento axilar fue completo y no existieron ganglios positivos con macrometástasis y efracción de la cápsula ganglionar.

Si se realizó mastectomía, no se realizará radioterapia sobre el lecho mamario, cabiendo las mismas consideraciones para la axila.

En cuanto a la terapia sistémica, de no encontrarse ganglios positivos, solo realizaremos controles. De ser positivos como esperamos encontrar en esta paciente, por tratarse de una premenopaúsica es de elección la poliquimioterapia.

Se utilizan 2 protocolos de acuerdo al número de ganglios comprometidos:

Menos de 3 ganglios, se utiliza CMF ( ciclofosfamida, metotrexate y fluoruracilo)

Más de 4 se utiliza FAC ( fluoruracilo, adriamicina y ciclofosfamida).

De todas maneras estas terapias complementarias serán analizadas con los especialistas.

El seguimiento será en policlínica de cirugía a la semana del alta, luego trimestralmente destinado a detectar recidivas locorregionales y metástasis sistémicas así como un estricto control de la mama contralateral. Serán clínicos, humorales y radiológicos. Realizándose una nueva mamografía y termografía anualmente.

El pronóstico vital inmediato es excelente por tratarse de una cirugía con una mortalidad casi nula, el alejado está condicionado por el estadio definitivo con una sobrevida global a los 5 años para el estadio II de 60%, para el estadio III 40% cayendo abruptamente para el estadio IV.

El funcional dependerá de la aparición de secuelas y efectos contralaterales de la quimioterapia.

La profilaxis estará destinada en un nivel primario a prodigar el autoexamen mamario y la consulta precoz así como estudiar a las pacientes con factores de riesgo fundamentalmente genéticos. Se deberán realizar mamografías de control a partir de los 40 años.

En un nivel secundario estará dirigido al diagnóstico y tratamiento precoz.

En suma, hemos visto una paciente en la que hemos diagnosticado un cáncer de mama estadio IIB mínimamente, solicitamos estudios para su valoración y planteamos un tratamiento quirúrgico con 2 opciones terapéuticas conservadora y radical aunado a un tratamiento radioterápico y eventualmente quimioterápico.