Estudiantes

Historias clínicas comentadas

Autores: Dr. Oddone N, Bruno G.

Hombre 58 años.

MC: Disfagia.

EA: Comienza hace 2 meses con disfagia progresiva sin remisiones, primero para sólidos y luego para semisólidos. Actualmente ingiere líquidos y papillas blandas. Sensación de detención del bolo alimenticio en región esternal baja. Desde hace meses sialorrea sobretodo nocturna. En algunas oportunidades ha tenido regurgitaciones. No presentó dolor torácico de ningún tipo. Adelgazamiento de 10kg en los últimos meses. No astenia, ni anorexia.

AP: Fumador intenso de 2 cajillas/día. Bronquítico crónico, etilista y enolista moderado.

EXFIS:

Estado general conservado, aunque impresiona como adelgazado, tolera el decúbito, eupneico.

PM: Bien coloreadas.

Cuello: Eje visceral bien centrado, no se palpa tiroides, ni adenopatías.

PP: Aumento del volumen en sus tres diámetros, expansibilidad y elasticidad disminuidas. MAV disminuido globalmente. Se ausculta algunos estertores secos diseminados.

CV: s/p.

Abd: Excavado, sin circulación colateral, ni visceromegalias. Epigastrio libre e indoloro.

TR: s/p.

FGS: A 30 cm de la arcada dentaria, existe lesión infiltrante y vegetante extendida circunferencialmente. Fue posible avanzar 3cm en sentido distal a través del desfiladero de paredes vegetantes pero no se pudo avanzar más allá por el sangrado que se produjo. Se toman biopsias.

Anatomía patológica: Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado.

En suma, hombre de 58 años, que consulta por historia de 2 meses de evolución centrada por disfagia, sialorrea y regurgitaciones acompañada de un adelgazamiento de 10 kg. Se aporta una fibrogastroscopia que informa lesión vegetante e infiltrante, en el esófago, cuya biposia informó carcinoma epidermoide.

DIAGNÓSTICO POSITIVO

Estamos frente a un hombre de 58 años portador de un cáncer de esófago.

Del análisis clínico-semiológico se destaca una historia de 2 meses de evolución centrada por disfagia progresiva y sin remisiones por lo que es orgánica. Dicha disfagia orgánica se acompañó de sialorrea y regurgitaciones, todos ellos elementos del sindrome esofágico que sumado a la repercusión general con un adelgazamiento de 10kg nos permiten hacer diagnóstico clínico de cáncer de esófago.

Esto fue avalado por la endoscopía que evidenció una lesión vegetante e infiltrante a nivel esofágico y confirmado definitivamente por el estudio histopatológico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A la luz de los hallazgos clínicos-endoscópicos y fundamentalmente histopatológicos no se plantean diagnósticos diferenciales.

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

En cuanto a la topografía clínicamente presenta sensación de detención del bolo alimenticio a nivel retroesternal bajo, es de saber que esta sensación es subjetiva y no tiene valor a la hora de topografiar el tumor. Endoscópicamente está a 30 cm de la arcada dentaria lo que siguiendo el mapa endoscópico de Terracol corresponde al límite entre el esófago torácico medio y el inferior. La altura endoscópica no es exacta y varía de acuerdo al biotipo del paciente, por lo que será el estudio radiológico contrastado que al comparar con las estructuras mediastinales nos permitirá topografiar definitivamente al tumor.

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN LESIONAL

En cuanto a la extensión lesional en virtud de la sintomatología que ha determinado así como por las características endoscópicas de la lesión podemos catalogarlo como una cáncer avanzado entendiendo por tal aquel que se extiende más allá de la submucosa.

En lo local, se extiende por continuidad en la pared del órgano, circunferencialmente ha comprometido prácticamente toda la luz, dejando únicamente un desfiladero por donde se introduce la óptica del fibroscopio. En sentido longitudinal su límite proximal está a 30cm de la arcada dentaria sabemos que al menos se extiende 3cm en sentido distal no siendo posible endoscópicamente determinar el limite macroscópico distal. Es de destacar que existe un crecimiento submucoso más allá del límite macroscópico del tumor de 10cm en sentido proximal y de 5cm en sentido distal aproximadamente, hecho denominado comúnmente metástasis resurgentes( se trata de células neoplásicas sin continuidad con el tumor primario). En profundidad, existe una correlación entre el crecimiento circunferencial y en profundidad por lo que junto con el carácter avanzado del tumor nos permite suponer el compromiso de todas las capas del órgano.

En lo regional, se extiende por contigüidad a órganos vecinos y por vía linfática. No existen evidencias clínicas de compromiso de vía aérea (carina y bronquio fuente izquierdo), aorta, venas pulmonares, pericardio y pleura. Siendo el compromiso de estos últimos en general asintomático. No presenta hipo, disfonía o anisocoria que nos ponga en la pista de compromiso frénico, recurrente y simpático respectivamente.

La sialorrea generalmente, corresponde a irritación mucosa con acúmulo de saliva por encima del tumor menos frecuentemente corresponde a un compromiso neumogástrico.

En cuanto al compromiso linfático, dado que el esófago es un órgano profundamente situado en el mediastino nos permite explorar clínicamente, solo 2 grupos ganglionares, celíacos y cervicales, de los que no hay evidencias de su compromiso.

Estadísticamente, existe un 70% de ganglios comprometidos al momento del diagnóstico en los cánceres avanzados. Las principales vías de drenaje son hacia los grupos ganglionares subcarinales, láterotraqueales derecho e izquierdo, mediastinales posteriores, luego los cervicales y por debajo del diafragma los paracardiales y celíacos.

A nivel general, no hay evidencia de diseminación por vía hemática a hígado, y con menor frecuencia a pulmón, hueso y sistema nervioso. Destacamos la ausencia de conglomerado de Troissier.

DIAGNÓSTICO DE ESTADIFICACIÓN

En una aproximación clínica a la estadificación TNM de la UICC, que los clasifica como

T1-tumor limitado a la mucosa y submucosa

T2-tumor que invade muscular

T3-tumor que invade adventicia

T4-tumor que invade estructuras adyacentes

N0- cuando no hay ganglios linfáticos comprometidos

N1- presencia de ganglios linfáticos comprometidos

M0- sin metástasis a distancia

M1-presencia de metástasis a distancia

Este tumor es mínimamente un T2 desconociéndose el N y el M por lo que podría ser desde un IIA a un estadio IV.

DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO

La etiopatogenia del cáncer de esófago es desconocida aunque se acepta la influencia de factores de riesgo así como de patologías predisponentes.

Entre los primeros se mencionan el alcoholismo, dietas ricas en nitrosaminas, el hábito tabáquico, presente en nuestro paciente y la ingesta habitual de bebidas calientes.

Dentro de las patologías predisponentes, clásicamente se menciona el esófago de Barret(solo para los adenocarcinomas), la acalasia, los divertículos de Zencker y el reflujo gastroesofágico asociado a hernia hiatal.

DIAGNÓSTICO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

Del análisis anátomopatológico se trata de una tumoración vegetante, ulcerada que estenosa casi totalmente la luz permitiendo únicamente el paso del endoscopio por un desfiladero.

En lo microscópico corresponde a un carcinoma epidermoide, como se ve en el 90% de los casos. Es moderadamente diferenciado hecho que se suma al desde ya mal pronóstico de los cánceres esofágicos.

DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIONES

De las complicaciones, no hay evidencias clínicas de hemorragia digestiva, si bien sangra fácilmente al contacto, tampoco de perforación, penetración y fistulización fundamentalmente a la vía aérea manifestada de inicio por un sindrome prefístula con tos y expectoración hemática.

DIAGNÓSTICO DE REPERCUSIONES

Con respecto a las repercusiones ha determinado un adelgazamiento de 10kg, desconocemos el peso habitual del paciente pero de tratarse de una pérdida de peso de menor del 10% correspondería a una desnutrición leve, entre 10-20% moderada y mayor del 20% severa. Para una persona de 70kg correspondería a una desnutrición moderada. El estado nutricional es capital, ya que tiene según estudios recientes implicancias pronósticas. No hay evidencias de repercusiones hematológicas ni hidroelectrolíticas.

DIAGNÓSTICO DE ASOCIACIONES LESIONALES

No presenta asociaciones lesionales quirúrgicas. Se puede asociar a cáncer de laringe y carcinoma broncopulmonar en un 6-8% y 15% respectivamente, no existiendo evidencias clínicas de dichas asociaciones.

DIAGNÓSTICO DE TERRENO

En cuanto al terreno, se trata de un hombre de 58 años, alcoholista, fumador intenso, broquítico crónico con una remodelación torácica, por lo que decimos que es portador de una EPOC. Esto puede condicionar el tipo de cirugía a realizar como más adelante veremos, por lo que el terreno es regular.

PARACLÍNICA

Solicitaremos paraclínica para completar la evaluación diagnóstica, valorar extensión lesional, repercusiones, complicaciones y terreno en vistas al tratamiento.

Contamos con la esofagogastroscopía que evidenció la lesión, sus características macroscópicas y permitió confirmar el diagnóstico al biopsiar la misma. No fue posible determinar el límite distal del tumor así como tampoco valorar el resto del gastroduodeno.

Solicitaremos esófago gastroduodeno con doble contraste complementario al anterior que nos permitirá topografiar definitivamente el tumor, su límite distal y valorar el resto del gastrduodeno. A su vez podrá evidenciar los criterios de exteriorización tumoral establecidos por Akiyama, angulación, desviación, tortuosidad del eje y modificación del espacio prevertebral.

Para valorar la extensión lesional, la ecoendoscopía tiene gran sensibilidad y especificidad sobretodo para valorar el grado de compromiso en profundidad de la pared y la presencia de adenopatías en un radio de 6-8cm, también determina el límite distal. Lamentablemente su uso no se ha generalizado en nuestro medio. Por lo que solicitaremos Tomografía axial computada tóracoabdominal con contraste i/v, para valorar relaciones vasculares y con ventana mediastinal. Nos permitirá objetivar el grado de invasión del tumor, extensión a estructuras vecinas, ya mencionadas adenopatías sospechosas de ser metastásicas(mayores de 1cm) y metástasis pulmonares. A nivel abdominal descartará la presencia de metástasis hepáticas, grandes conglomerados ganglionares celiácos fundamentalmente y ascitis que nos ponga en la pista de una carcinomatosis peritoneal. Algunos autores prescinden de la tomografía abdominal y solicitan una ecografía para reducir costos ya que sus hallazgos son superponibles.

Solicitaremos fibrobroncoscopía con laringoscopía para valorar el compromiso de vía aérea, valorando signos directos como edema, cambios de coloración o infiltración e indirectos como angulaciones y rigidez.

Además descartará la presencia de un carcinoma broncopulmonar asociado y valorara el estado de las cuerdas vocales descartando una paresia por compromiso recurrencial izquierdo.

Como estudios humorales solicitaremos:

Marcadores tumorales CEA y CA 19,9 de poco valor diagnóstico con mayor valor en vistas al seguimiento, su solicitud es optativa dado el pobre pronóstico de estos cánceres y de detectar recidivas estas son en general intratable.

Funcional y enzimograma hepático, con dosificación de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa como índices precoces de secundarismo hepático.

Como valoración nutricional solicitaremos curvas de peso y proteinograma electroforético con dosificación de proteínas totales, prealbúmina y albúmina cuyos valores menores de 3gr% están asociados a un mayor índice de falla de sutura. Linfocitosis y transferrinemia cuyos valores menores de 1000elementos/mm cúbico y 280 mg% respectivamente tienen el mismo valor que la albúmina.

Para valoración respiratoria solicitaremos,

Radiología del tórax frente y perfil, valorando elementos de remodelación torácica (horizontalización costal, aplanamiento diafragmático) y rarefacción pulmonar, a su vez descartará la presencia de metástasis pulmonares y/u óseas poco frecuentes siendo este estudio poco sensible para su detección.

Espirometría con determinación de volúmenes y capacidades pulmonares así como flujos dinámicos y respuesta a broncodilatadores. Esperamos encontrar un patrón obstructivo. Es imprescindible para la realización de una tóracotomía valores de CV mayores al 50% y VEMS mayor de 800-1000cc.

Gasometría arterial, para determinación de los gases en sangre siendo necesarios valores de Po2 mayores de 60mmHg y de pCo2 menores de 40mmHg.

Para valoración general, solicitaremos,

Electrocardiograma y consulta con cardiólogo.

Ionograma, valorando esencialmente la potasemia dada su estrecha vinculación con la excitabilidad miocárdica.

Funcionalidad renal con azoemia, creatinemia y examen de orina.

Hemograma, valorando las 3 series, descartando un anemia subclínica.

Glicemia, valorando el metabolismo hidrocarbonado.

En vistas al acto quirúrgico:

Clasificación sanguínea, crasis, actualización antitetánica, serología para HIV y VDRL, consulta con anestesista y consentimiento informado.

TRATAMIENTO

El tratamiento del cáncer de esófago es multidisciplinario con participación de cirujano, oncólogo y eventulamente otros especialistas.

La cirugía es la única opción capaz de actuar con criterio pretendidamente curativo en casos seleccionados y cuando ello no es posible es el mejor paliativo de la disfagia y logra una mejor calidad de vida.

La quimio y radioterapia pueden utilizarse como adyuvante a la cirugía o como paliativo. Su indicación y oportunidad serán discutidas con los especialistas.

Los procedimientos endoscópicos como colocación de tubos transtumorales son opciones paliativas malas y no libres de complicaciones reservados para casos de irresecabilidad tumoral.

En cuanto a la indicación quirúrgica, no creemos existan condiciones del terreno que la contraindiquen. La misma surgirá una vez descartados por paraclínica la presencia de compromiso ganglionar mediastinal extenso, invasión de estructuras mediastinales irresecables (aorta, venas pulmonares, corazón) metástasis hepáticas múltiples, ganglios celíacos metastasiados y carcinomatosis peritoneal.

De encontrarnos con alguno de ellos se optará por procedimientos paliativos no resectivos como puede ser la quimioterapia y/o radioterapia o la colocación por vía endoscópica de prótesis autoexpansibles. En algunos medios se hace recanalización con láser.

Las Directivas, surgirán un vez completada la valoración de la extensión lesional y de la funcionalidad respiratoria.

Descartados los elementos de incurabilidad oncológica ya mencionados y de contar con un terreno respiratorio que permita realizar una toracotomía, actuaremos con criterio pretendidamente curativo realizando la resección del tumor y casi todo su órgano de asiento, sus vías célulolinfáticas de diseminación y reconstrucción del tránsito. Para ello existen 2 opciones la realización de una esofagectomía casi total con triple abordaje cervical, torácico y abdominal con vaciamiento ganglionar oncológico y anastomosis gastroesofágica a nivel del cuello o el procedimiento de Ivor-Lewis, que comprende doble abordaje torácico y abdominal, similar al anterior solo que la anastomosis gastroesofágica se realiza en el tórax. La opción quedará a cargo del cirujano actuante.

En caso de encontrarnos con un tumor resecable en un paciente no toracotomizable por su terreno respiratorio se emprenderá un tratamiento paliativo, que consiste en un doble abordaje cervical y abdominal con esofagectomía casi total por disección a través del cuello y transhiatal con ascenso del tubo gástrico y anastomosis en el cuello. Es una cirugía oncológicamente insuficiente pero paliativa de su disfagia.

La Oportunidad será de elección una vez evaluada la funcionalidad respiratoria y mejorado desde el punto de vista nutricional. Estos 2 aspectos son capitales en la cirugía esofágica ya que originan las complicaciones más temidas.

Los Riesgos, son los inherentes al procedimiento con una mortalidad del 15% en caso del triple abordaje y del 8% de realizarse sin toracotomía. También están los riesgos vinculados al acto anestésico-quirúrgico, los cuales pueden verse aumentados por el terreno respiratorio del paciente.

El Preoperatorio será en sala de cirugía general con las siguientes indicaciones:

• Abandono del hábito tabáquico.
• Reposo relativo, deambular.
• Régimen hipercalórico hiperproteico con vitaminas y oligoelementos por vía oral con alimentos líquidos o papillas, en caso de ser necesario se administrará por sonda nasogástrica en manos del endoscopista.
• Preparación respiratoria en interconsulta con fisioterapeuta en vistas a prevenir complicaciones respiratorias con nebulizaciones de SF y eventualmente broncodilatadores y antibióticoterapia contra gérmenes respiratorios.
• Preoperatorio inmediato:
  - Suspensión de la vía oral 6 horas antes

  - Colocación de gruesa VVP por donde instilaremos suero ringer-lactato a 40 gotas minuto.

  - Antibióticoterapia profiláctica dirigida contra gérmenes supradiafragmáticos (anaerobios y gram positivos) en base a ampicilina sulbactam 1,5g i/v cada 6 horas, comenzando 2 horas antes de la cirugía para alcanzar las máximas concentraciones tisulares en el momento de la apertura visceral.

  - Colocación de VVC por punción yugular derecha, en estrictas condiciones de asepsia con control radiológico de catéter para monitorizar PVC dado que se trata de una cirugía que requiere estricto control hemodinámico.

  - Una vez en block colocaremos SV en estrictas condiciones de asepsia, para monitorización de diuresis.

La Anestesia será general a cargo del anestesista con IOT, buena oxigenación y relajación muscular. Se solicitará intubación selectiva para el caso que se requiera colapso pulmonar para mejorar la exposición operatoria.

Posición en decúbito dorsal, desinfección de piel con iodopovidona y colocación de campos estériles.

De poder realizarse la toracotomía, realizaremos una cirugía por triple abordaje, mediante mediana supraumbilical y parcial infra, cervicotomía izquierda presternomastoidea y toracotomía posterolateral derecha en el 5to. Espacio intercostal.

En el tiempo abdominal, exploración completa y sistematizada de todo el abdomen con maniobras suaves centrípetas al tumor. Buscaremos los elementos de incurabilidad oncológica mencionados en indicación quirúrgica. Sección del pilar izquierdo del diafragma, liberación circunferencial del tumor, valorando la existencia de ganglios mediastinales para lo cual nos podemos asistir con el laparoscopio. Esta exploración condicionará la táctica.

Liberación del estómago y confección de tubo gástrico a expensas de la curvatura mayor, el sector vertical de la curvatura menor y el sector correspondiente al epiplón menor se incluirán en la pieza.

Movilización del duodeno mediante maniobra de Kocher-Vautrin, que permitirá el ascenso del tubo gástrico. Piloroplastia extramucosa o piloroclasia como procedimiento de drenaje ya que se seccionan ambos vagos.

Se puede dejar yeyunostomía de alimentación que si bien tiene complicaciones, abarata costos y es más fisiológica. Hoy en día lo ideal, es la colocación en el postoperatorio inmediato de una sonda nasoyeyunal y realizar la alimentación a través de esta, pero no siempre está disponible.

De existir una funcionalidad respiratoria que permita la realización de una toracotomía, colocaremos al paciente en decúbito lateral izquierdo y abordaremos el tórax por la incisión antedicha.

Sección entre ligaduras de la vena ácigos, completaremos la liberación del esófago en toda su extensión, realizando a su vez la célulolinfadenectomía mediastinal. Colocación de 2 drenajes pleurales extraídos por contraabertura conectados a sistema bajo agua.

Hemostasis y recuento de material.

Cierre de toracotomía.

En algunos centros se realiza en este tiempo la colocación de un catéter peridural para analgesia.

En el tiempo cervical, realizaremos disección del esófago cervical cuidando de no lesionar estructuras sección proximal a nivel del esófago proximal y distal a nivel del estómago en el abdomen.

Extracción de la pieza por el abdomen y ascenso del tubo gástrico al cuello.

Anastomosis esófago-gástrica término-lateral en cara anterior del estómago. Esta puede realzarse manual o con sutura mecánica. Colocación de sonda transanastomótica con el fin de degravitar.

Hemostasis cuidadosa. Colocación de drenaje en lámina de guante.

Cierre de la cervicotomía.

Recuento de material blanco e instrumental.

Cierre de la pared abdominal.

En caso de no realizar la toracotomía, liberaremos el esófago torácico a través del cuello y transhiatal y no realizaremos la linfadenectomía mediastinal. El resto del procedimiento será igual.

Envío de la pieza a anatomía patológica, correctamente preparada, lavada, estaqueada, y fijada en formol al 10%, en la que interesa la confirmación histológica definitiva, valorar los límites de sección libres de tumor, extensión transmural del tumor, ganglios mediastinales número y topografía. De este estudio surgirá la estadificación definitiva.

El Postoperatorio, será en cuidados intensivos, quedando ventilados por 24 horas, incluso en los no toracotomizables.

• Reposo absoluto.
• Movilización pasiva y activa de miembros inferiores para evitar fenómenos tromboembólicos.
• Antibióticoterapia, que suspenderemos a las 24 horas de no existir contaminación intraoperatoria.
• Continuaremos con la fisioterapia respiratoria según lo establecido en el preoperatorio.
• La analgesia será en base a Dextropropoxifeno 38mg + 1g de dipirona en 100cc de SF cada 6 horas, pudiendo realizarse analgesia por catéter peridural como hemos mencionado.
• Si se dejó yeyunostomía, lo alimentaremos con preparados a través de la misma, lo mismo corre para la sonda nasoyeyunal. En caso de no realizar ninguna de estas se realizará nutrición paraenteral total, sabiendo que esta última es de segunda elección.
• Se mantendrá la v/o suspendida por lo menos 7-10 días momento en el que se realizará un tránsito con contraste hidrosoluble y no existir fugas comenzaremos probando tolerancia a la v/o en forma progresiva.
• Retiro precoz de la SV
• La Sonda nasogástrica será retirada una vez que no haya retención, y retome el peristaltismo, es decir tenga Ruidos hidroaéreos y expulse gases.

Los Controles, serán clínicos de conciencia, temperatura, frecuencia respiratoria y cardíaca, PA, examen CV y PP, abdominal, de miembros inferiores y de las heridas.

Retiraremos el drenaje de cuello cuando cese su gasto.

Los drenajes pleurales, que deberán oscilar con la respiración serán retirados cuando existan evidencias de reexpansión pulmonar, previa realización de una nueva Rx de tórax.

Dentro de las Complicaciones se destaca:

• Intraoperatorias: lesión del bazo, que obligue a realizar una esplenectomía.
• Postoperatorias:

Fundamentalmente respiratorias, Absceso, empiema, neumonía y derrame pleural.

Falla de sutura a nivel del cuello con fístula salival y mediastinitis.

Hemorragias por insuficiente Hemostasis.

De las heridas, hematoma, infección, evisceración y en lo alejado eventración.

Las médicoanestésicas arritmias, parocardiorrespiratorio, falla renal, neumonía por aspiración, tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda.

En lo alejado, estenosis cicatrizal a nivel de la sutura anastomótica y reflujo gastroesofágico.

El Alta será otorgada una vez pasado el período de mayor incidencia de complicaciones, tolerando la v/o, con el tránsito restituido, los drenajes retirados y las heridas en buen estado.

El Seguimiento será en policlínica de cirugía a la semana del alta y luego trimestral, dirigido a detectar recidivas locorregionales y sistémicas. Será clínico-humoral y eventualmente imagenológico.

Se realizará consulta con oncólogo y radioterapeuta para evaluar terapias complementarias.

El Pronóstico vital inmediato es grave dados los riesgos ya establecidos de esta cirugía, el alejado es malo con una sobrevida global no mayor al 5% en 5 años. El funcional será bueno en la medida que remitan los síntomas.

La Profilaxis del cáncer de esófago en un nivel primario se limita a evitar la exposición a los factores de riesgo antes mencionados. En un nivel secundario pueden realizarse screening endoscópico de masas con tinciones supravitales para detección precoz del cáncer que se hace únicamente en países con alta incidencia de estos cánceres como Chile y Japón.

Se deberán realizar campañas de promoción en salud para fomentar la consulta precoz ante cualquier sintomatología digestiva.

En suma, hemos visto un enfermo de 58 años en el que hemos diagnosticado un cáncer de esófago torácico en la unión del tercio medio con el tercio inferior torácico. Solicitamos estudios para su valoración diagnóstica, extensión lesional, complicaciones y terreno. Planteamos un tratamiento eminentemente quirúrgico con 2 opciones con o sin toracotomía de acuerdo al criterio paliativo o pretendidamente curativo y la posibilidad de realizar una toracotomía. Establecimos un pronóstico vital inmediato grave, alejado muy malo y funcional bueno.