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Historias clínicas comentadas

Autor: Dr. Oddone N.

Hombre de 58 años.

MC: alteración del tránsito digestivo bajo.

EA: Comienza hace 1 año con alternancia constipación diarrea que dura más de 5 días. En los últimos 3 meses presenta un episodio de sangrado escaso, mezclado con las materias que cedió espontáneamente sin repercusión hemodinámica. Desde hace 1 mes dolor intenso en flanco izquierdo, que calma con la expulsión de materias y gases.

AP: Fumador, alcoholista moderado e hipertenso no controlado ni tratado.

EXFIS: Vigil, Bote, buen estado general.

PM: pálidas CU: s/p BF: lengua saburral, focos sépticos dentarios

CV: ritmo regular de 72 cpm, PA 160/90.

PP: s/p

Abd: s/p

TR: paquete hemorroidario hora 6, ampolla libre.

Resto s/p.

FCC: En ángulo esplénico porción horizontal, lesión vegetante y estenosante que impide el pasaje del instrumento y sangrado al contacto con este. Colon descendente y sigmoides s/p.

Biopsia: Adenocarcinoma bien diferenciado.

En suma, hombre de 58 años con historia de 1 año de evolución centrada por alternancia constipación diarrea, enterorragias y dolor abdominal, del examen se destaca buen estado general, piel y mucosas pálidas. Se aporta un estudio endoscópico que evidencia una lesión estenosante en el ángulo esplénico cuya biopsia informó adenocarcinoma.

Estamos frente a un hombre de 58 años portador de un cáncer de colon. Del análisis clínico-semiológico se destaca una historia de 1 año de evolución que comienza con alternancia constipación-diarrea, hace 3 meses presenta enterorragias que cedieron espontáneamente sin determinar repercusión hemodinámica. Desde hace un mes presenta episodios de dolores en flanco izquierdo que calman con la expulsión de materias y gases lo que nos evoca un sindrome suboclusivo. Esta historia es muy sugestiva del diagnótico planteado, hecho que fue avalado por el estudio endoscópico que evidenció la lesión y confirmado por el estudio anátomopatológico cuya biopsia informó adenocarcinoma.

A la luz de los hallazgos clínicos, endoscópicos y fundamentalmente histopatológicos no planteamos diagnósticos diferenciales.

En cuanto a la topografía clínicamente es orientador al colon izquierdo. El estudio endoscópico topografió la lesión a nivel de la porción horizontal del ángulo esplénico.

Con respecto a la extensión lesional, se extiende en lo local por continuidad en la pared del órgano, en 3 sentidos:

Circunferencialmente, se trata de una lesión estenosante que impide el pasaje del instrumento;

Longitudinalmente, no lo podemos definir ya que el endoscopio no atraviesa la lesión, destacamos que existe un crecimiento submucoso 2cm más allá del límite macroscópico de la lesión;

En profundidad, clínicamente no se palpa una tumoración que nos permita asegurar el compromiso seroso pero dadas las características endoscópicas de la lesión y su carácter estenosante podemos suponer se encuentran todas las capas comprometidas.

A nivel regional, se extiende por contigüidad a órganos vecinos y por vía linfática.

No existen evidencias clínicas de compromiso de bazo, cola del páncreas, gran curvatura gástrica, riñón izquierdo, asas delgadas ni pared abdominal.

A nivel linfático estadísticamente existe un 50% de ganglios comprometidos en el momento del diagnóstico, los grupos ganglionares son los que siguen,

Epicólicos, junto al órgano; paracólicos, junto a las arcadas vasculares; intermedios, en este caso grupo de la arteria cólica superior izquierda y por último principales a largo de la arteria mesentérica inferior que drenan en los paraaórticos.

Su compromiso será valorado por paraclínica.

A nivel general se disemina por vía hemática a hígado principalmente y secundariamente a pulmón, hueso y sistema nervioso. No existen evidencias clínicas de dicha diseminación por lo que su valoración también será de resorte paraclínico.

Se destaca la ausencia de conglomerado de Troissier, y de diseminación por vía transcelómica a peritoneo con ascitis y nódulos peritoneales.

En una aproximación clínica a la estadificación de Dukes que los clasifica como:

A, tumor enteramente comprendido en la pared colónica

B, tumor que invade estructuras pericolónicas, ambos con ganglios negativos.

C, cualquier tumor con ganglios positivos y por último D, modificado por Turnbull y Gallagher cuando existen metástasis sistémicas. No podemos aproximarnos clínicamente a ningún estadio por lo que en definitiva será de resorte anátomopatológico.

La etiopatogenia del cáncer colorrectal es desconocida, aunque se acepta la influencia de factores de riesgo como la dieta rica en grasas y pobre en fibras vegetales y patologías predisponentes como la poliposis colónica familiar, las enfermedades de CUC y Crohn, los síndromes de Gardner, Turcot, Oldfield y PeutzJeghers. También se invocan factores genéticos vinculados al gen p53.

Se acepta universalmente la existencia de una secuencia adenoma-carcinoma, dependiendo el riesgo de maliganización del número, tamaño(mayores de 2cm), grado de displasia y carácter velloso del pólipo.

Del análisis anátomopatológico se trata macroscópicamente de una lesión estenosante típico de estos tumores (lesión en virola), vegetante que impide el pasaje del endoscopio y sangra al contacto con este lo que habla de su friabilidad.

Microscópicamente corresponde a un adenocarcinoma como lo son el 95% de estos cánceres. Es bien diferenciado, como lo son el 20% de estos tumores. Otro 60% es moderamente diferenciado, y el otro 20% restante es pobremente diferenciado.

Con respecto a las complicaciones si bien presenta una estenosis que impide el pasaje del endoscopio y clínicamente presenta un síndrome suboclusivo, aún no se ha constituido una oclusión intestinal.

No presenta otras complicaciones como perforación, fistulización, ni hemorragia digestiva si bien hace un mes presentó episodios de enterorragias que no tuvieron repercusión hemodinámica.

En cuanto a las repercusiones no ha tenido toque sobre el estado nutricional, si bien deberemos valorarlo tanto clínicamente con curvas de peso y paraclínicamente, de encontrarnos con una pérdida del peso corporal menor del 10% estaremos ante una desnutrición leve, entre 10-20% moderada y mayor del 20% severa.

No tiene evidencias de toque hidroelectrolítico y en lo hematológico presenta una anemia clínica sin repercusión funcional probablemente debida al sangrado inaparente y a los episodios de hemorragia digestiva que presentó hace un mes.

Como asociaciones lesionales presenta hemorroides en la hora 6 que pierden jerarquía frente al cuadro actual. Deberemos descartar por paraclínica la presencia de un cáncer sincrónico que se asocia en un 3-5% y pólipos adenomatosos en un 20-30%.

DIAGNÓSTICO DE TERRENO

Con respecto al terreno biológico previo, se trata de un hombre de 58 años, fumador, alcoholista moderado e hipertenso no controlado ni tratado pero con cifras actuales de 160/90 sin repercusiones parenquimatosas de la misma. Por lo que en principio el terreno es aceptable.

Solicitaremos paraclínica para completar la valoración diagnóstica, extensión lesional, complicaciones, repercusiones y terreno en vistas al tratamiento.

Contamos con la fibrocolonoscopia que evidenció la tumoración, la topografió, y confirmó el diagnóstico al biopsiar la misma. Al no poder atravesarla no pudo establecer su extensión en longitud ni descartar otra patología asociada en el resto del colon.

Ante la presencia de un sindrome suboclusivo y las características estenosantes de la lesión no está indicada la realización de un colon por enema por el riesgo de completar la oclusión por lo que solicitaremos la realización de una fibrocolonoscopia intraoperatoria para completar el estudio del colon proximal.

Para valorar extensión lesional solicitaremos,

Ecografía abdominal, que es un estudio de bajo costo, técnico dependiente y excelente disponibilidad que nos permitirá detectar metástasis hepáticas, grandes conglomerados ganglionares y ascitis que nos ponga en la pista de una carcinomatosis peritoneal.

La tomografía axial computada de abdomen y pelvis habitualmente no se solicita, su indicación surge de encontrar metástasis hepáticas en la ecografía para valorar su topografía exacta y resecabilidad.

Funcional y enzimograma hepático, dosificando la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil-transpeptidasa como marcadores precoces de secundarismo hepático. Esta última puede verse elevada por el alcoholismo.

Marcadores tumorales CEA, CA 19,9 de poco valor diagnóstico que adquieren mayor jerarquía en vistas al seguimiento.

Como valoración nutricional solicitaremos curvas de peso y proteinograma electroforético con dosificación de proteinas totales, prealbúmina y albúmina cuyos valores menores de 3gr% están asociados a un mayor índice de falla de sutura. Linfocitosis y transferrinemia cuyos valores menores de 1000elementos/mm cúbico y 280 mg% respectivamente tienen el mismo valor que la albúmina.

Hemograma, cuantificando y tipificando la anemia así como valorando las otras series.

Ionograma valorando fundamentalmente la potasemia dada su estrecha vinculación con la excitabilidad miocárdica.

Función renal con azoemia, creatinemia y examen de orina.

Glicemia, valorando el metabolismo hidrocarbonado.

Radiología de tórax frente y perfil, valorando la presencia de patología cardiorrespiratoria asociada por tratarse de un fumador. Así como descartando metástasis pulmonares y óseas que son raras y este estudio poco snesible para su detección.

ECG y consulta con cardiólogo, valorando su enfermedad hipertensiva y la necesidad de tratamiento.

En vistas al acto quirúrgico:

Clasificación sanguínea, Crasis, Actualización antitetánica, serología para HIV, VDRL, hepatitis B y C, consulta con anestesista, consulta con odontólogo para erradicación de focos sépticos dentarios y consentimiento informado.

El tratamiento del cáncer de colon es multidisciplinario guiado por cirujano. La cirugía es la única opción capaz de actuar con criterio pretendidamente curativo y cuando ello no es posible es el mejor paliativo en vistas a prevenir complicaciones evolutivas y mejorar la calidad de vida.

La quimioterapia con 5 fluoruracilo y levamisol tiene su indicación como adyavante de la cirugía en los estadios C y D de Dukes (siendo muy discutida en los B). Su oportunidad e indicación serán discutidas con los especialistas.

La indicación es quirúrgica en este paciente por lo antedicho y por no existir condiciones del terreno que a priori la contraindiquen.

Las directivas surgirán una vez completada la valoración paraclínica y en última instancia en el intraoperatorio.

Actuaremos con criterio pretendidamente curativo una vez descartados elementos de incurabilidad oncológica como metástasis hepáticas múltiples, carcinomatosis peritoneal y extensión linfoganglionar a nivel de la mesentérica inferior o más allá. En este caso las directivas serán la resección del tumor, sus vías célulolinfáticas de diseminación y reconstrucción del tránsito mediante resección segmentaria del ángulo izquierdo, más el vaciamiento ganglionar oncológico acompañado de la reconstrucción del tránsito mediante anastomosis colocólica.

De encontrarnos con los elementos de incurabilidad oncológica antedichos el criterio será paliativo y realizaremos la misma resección en lo visceral sin el vaciamento ganglionar oncológico.

Ante la eventualidad de encontrarnos con un colon mal preparado en el intraoperatorio y ante la imposibilidad de realizar un lavaje intraoperatorio del colon podemos vernos obligados a avocar el cabo proximal a la pared, cerrando y abandonando el distal, para realizar la reconstrucción del tránsito en una segunda instancia.

De existir un tumor irresecable que no pensamos sea el caso de nuestro paciente, realizaremos una derivación interna mediante ileo-sigmoido anastomosis láterolateral.

De encontrarnos con metástasis hepáticas y de haber actuado con criterio pretendidamente curativo a nivel visceral estas son pasibles de resección en el mismo acto si son en número menor de 4 y pueden ser resecadas mediante metastectomías o segmentectomías. De requerir cirugía hepática mayor se dejarán para otra oportunidad.

La oportunidad será de elección una vez completada la valoración paraclínica y puesto en las mejores condiciones para el acto quirúrgico.

Los riesgos son los inherentes al procedimiento con una mortalidad del 3-5%. A estos se suman los del terrreno que catalogamos como aceptable.

El preoperatorio será en sala de cirugía general con las siguientes indicaciones.

Reposo relativo

Abandono del hábito tabáquico

Dieta líquida desde el ingreso

Realizaremos preparación colónica que será mecánica y antibiótica. La preparación mecánica se realiza en base monofosfatobisódico 45ml en 2 tomas la tarde previa a la intevención, sabiendo que este fármaco no está contraindicado en los cuadros suboclusivos. La antibiótica será en base a ampicilina-sulbactam 1,5gr I/V cada 8 horas. Comenzando 2 horas antes de la cirugía para alcanzar las máximas concentraciones tisulares y plasmáticas en el momento de la apertura visceral.

En interconsulta con hemoterapeuta valoraremos la necesidad de transfusiones con concentrados de glóbulos rojos, sabiendo que hay estudios que informaron que los mismas provocarían una inmunosupresión que crearía un entorno permisivo para la proliferación neoplásica.

Cumpliremos las indicaciones del cardiólogo respecto a su enfermedad hipertensiva.

Preoperatorio inmediato:

Suspensión de la vía oral 6 horas antes

VVP por la que instilaremos SGF 1L I/V cada 8 horas + 2g de KCL por Litro

Baño corporal total

Una vez en block colocaremos una sonda vesical en estricta asepsia, para facilitar las maniobras intraoperatorias.

La anestesia será general a cargo del anestesista, con intubación orotraqueal y buena relajación muscular. Endoscopista en sala para la realización de una fibrocolonoscopia intraoperatoria.

Posición en decúbito dorsal.

Desinfección de piel con yodopovidona

Colocación de campos estériles

Incisión mediana supraumbilical y parcial infra que permite un amplio abordaje y es ampliable de necesidad.

La exploración será completa y sistematizada de todo el abdomen con maniobras suaves, centrípeta al tumor.

Valoraremos la presencia de lesiones asociadas en el resto del abdomen, así como la presencia de elementos de incurabilidad oncológica antedichos, compromiso ganglionar y nivel del mismo.

A nivel del tumor, valoraremos su resecabilidad y su extensión locorregional.

Podremos ayudarnos con la ecografía intraoperatoria para complementar dicha exploración.

De esta exploración surgirá el criterio con el que actuaremos.

El procedimiento de actuar con criterio pretendidamente curativo será la resección segmentaria de ángulo esplénico para lo cual realizaremos:

- protección del campo operatorio con compresas y colocación de cinta hilera proximal y distal al tumor para prevenir la siembra neoplásica.

- Decolamiento de fascia de Toldt y descenso del ángulo izquierdo.

- Identificación de uréteres y vasos gonadales.

- Ligadura vascular a nivel del origen de la arteria cólica superior izquierda.

- Resección del ángulo esplénico en bloque marcado por la ligadura vascular.

- Vaciamiento célulolinfático oncológico.

De actuar con criterio paliativo realizaremos la misma resección en lo visceral sin realizar el vaciamiento ganglionar oncológico.

En ambos casos la reconstrucción del tránsito se hará mediante una colocoloanastomosis término-terminal.

Se completará antes de la realización de la anastomosis el estudio del colon proximal mediante la realización de una fibrocolonoscopia intraoperatoria.

Ya hemos mencionado la posibilidad de encontrarnos con un colon mal preparado ante lo cual deberemos realizar cierre y abandono del cabo distal avocando el proximal a la pared. Siempre y cuando no pueda realizarse lavaje i/o del colon.

También hemos mencionado el criterio a seguir de encontrarnos con metástasis hepáticas.

Hemostasis cuidadosa.

Recuento material blanco e instrumental.

Cierre de la pared por planos.

Envío de la pieza a anatomía patológica correctamente preparada, lavada, estaqueada y fijada en formol al 10%, donde interesa confirmar definitivamente el grado y tipo histológico del tumor, compromiso ganglionar y su nivel, así como extensión en profundidad en la pared. De este estudio surgirá la estadificación definitiva del tumor.

Postoperatorio en sala de recuperación anestésica hasta estabilización de los parámetros hemodinámicos y recuperación de conciencia cuando pasará a sala de cirugía con las siguientes indicaciones:

- Reposo absoluto.

- Movilización pasiva y activa de miembro inferiores para prevenir fenómenos tromboembólicos.

- Analgesia con dextropropoxifeno 38mg más 1 gr de dipirona i/v en 100cc de SF cada 6 horas.

- Se suspenderá la antibióticoterapia a las 24 horas de no existir contaminación intraoperatoria.

- Retiro precoz de la sonda vesical.

- La v/o se mantendrá suspendida hasta que reaparezcan ruidos hidroaéreos y expulse gases es decir retome el peristaltismo, momento en el que retiramos la sonda nasogástrica y comenzaremos probando la tolerancia a la v/o en forma progresiva. Hasta ese momento continuaremos con el plan de sueros establecido en el preoperatorio.

Los controles, serán clínicos de conciencia, temperatura, PA, diuresis, auscultación cardiovascular y pleuropulmonar, examen abdominal y de la herida, asi como de miembros inferiores. Los paraclínicos surgirán de la evolución.

Las complicaciones, se destacan las postoperatorias inmediatas:

- falla de sutura a nivel de la anastomosis con peritonitis grave que obligue a reintervenir.

- Hemorragias por mala hemostasis.

- Abscesos interasas y del Douglas.

- Ileo prolongado.

Ante la eventualidad de una colostomía: prolapso, retracción, isquemia, sangrado, infección, estenosis y eventración paracolostómica.

Las de la herida: hematoma, evisceración, infección y en lo alejado eventración.

Las médicoanestésicas, parocardiorrespiratorio, TEP,TVP, falla renal, arritmias y neumonía por aspiración.

Las postoperatorias alejadas:

- peritonitis plática adherencial.

- Las recidivas más que una complicación son la propia evolución de la enfermedad.

El alta será otorgada una vez superado el período de mayor incidencia de complicaciones, tolerando la v/o, con el tránsito digestivo restituido y la herida en buen estado.

El seguimiento será en policlíca a la semana del alta y luego trimestralmente los primeros 2 años, período de mayor incidencia de aparición de recidivas, será clínico y paraclínico en base a la dosificación de marcadores tumorales, funcional y enzimograma hepático cada 3 meses, ecografía abdominal y RXTX cada 6 meses y fibrocolonoscopia anual.

Los pronósticos el vital inmediato es bueno dado que se trata de un procedimiento de baja mortalidad a pesar de su carácter oncológico.

El vital alejado dependerá de la estadificación definitiva siendo la sobrevida a 5 años para el Dukes A de aprox. 90%, para el B 60%, y para el C 30% cayendo para el D.

El funcional será bueno de no aparecer complicaciones.

La profilaxis se limita a un nivel primario a evitar la exposición a factores de riesgo y el estudio de personas con patologias predisponentes.

Se deberán realizar tests de detección de sangre oculta en materias y fibrocolonoscopias de ser positivos los anteriores.

Las campañas de promoción en salud son esenciales para motivar la consulta precoz ante cualquier sintomatología digestiva.

En un nivel secundario se limita al diagnóstico y tratamiento lo más precozmente posible.

En suma, hemos visto un hombre de 58 años en el que hemos diagnosticado un cáncer de colon a nivel del ángulo esplénico. Solicitamos paraclínica para valoración de extensión lesional, repercusiones, complicaciones y terreno.

Planteamos un tratamiento eminentemente quirúrgico con diferentes opciones de acuerdo a los hallazgos con eventual complemento quimioterápico.

Establecimos un pronóstico vital inmediato bueno, alejado condicionado por el estadio definitvo y funcional bueno.