Hospital Maciel Servicio de Cirugía
Clínica Quirúrgica 3
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Historias clínicas comentadas

Cáncer de Canal Anal

Autores Drs. Scelza A, Lepera R, Bruno G.

 

55 años sexo masculino.

Consulta hace 8 meses por sensación de molestia anal al defecar de aparición reciente, es visto por medico que no lo examina diagnosticando sufrimiento hemorroidario indicando tratamiento con pomada con corticoides.

La molestia mejora inicialmente pero luego reaparece por lo que reconsulta medico quien lo envía a cirujano.

Al examen: buen estado general, destacándose un examen normal.

Salvo la presencia en la inspección anal de una tumoración de 2-3 cm prominente que se prolonga en el interior del canal anal y situada a nivel del cuadrante inferior derecho.

Tacto rectal doloroso, se aprecia dicha tumoración que mide unos 3 cm en total en cuadrante ya mencionado comenzando a nivel del margen anal y llagando hasta 1 cm por debajo del anillo ano-rectal.

Tumoración dura, bien delimitada, que parece comprometer los esfínteres anales.

No-incontinencia, examen de la ampolla rectal normal, no adenopatias inguinales.

ANO-RECTOSIGMOIDOSCOPIA:

Muestra tumoración antedicha, realizando biopsia de la misma que es informada como

un CANCER EPIDERMOIDE QUERATINIZANTE.

Hombre de 55 años portador de un cáncer de Ano Diagnóstico positivo certificado por biopsia, el cual se manifestó clínicamente por una molestia anal al defecar de 8 meses de evolución y la aparición de una tumoración intranal confirmada por el tacto rectal y visualizada y biopsiada mediante endoscopia rígida.

No planteamos Diagnóstico diferencial por contar con la anatomía patológica.

Diagnóstico topográfico: de importancia terapéutica y pronostica.

Por comenzar a nivel de la margen anal y llegar hasta 1 cm por debajo del anillo ano-rectal decimos que corresponde al canal anal, Diagnóstico topográfico confirmado por el TR y certificado por la endoscopia. Diferenciándolo de los tumores del orificio anal y de la región perianal con terapéutica, pronostico y comportamiento tumoral diferentes.

Por ser un carcinoma epidermoide de recto anal , lo diferenciamos del adenocarcinoma de recto

Diagnóstico de Extensión Lesional: En circunferencia abarca el cuadrante inferior derecho.

En longitud mide 3 cm dato de importancia pronostica, en profundidad carecemos del dato de movilidad pero impresiona al TR como comprometiendo a los esfínteres lo cual podría explicar el dolor, aunque no refiere incontinencia.

Por todo lo cual decimos que es un cáncer localmente avanzado.

Se presento como una tumoración dura elemento característico de estas lesiones que puede estar presente antes de fijarse a los tejidos profundos.

En lo regional no presenta sintomatologia que nos haga sospechar compromiso de vejiga, próstata y vesículas seminales o infiltración de nervios isquiorrectales ni fijación al plano óseo, todo lo cual deberemos pesquisar.

En cuanto a la diseminación linfática esta presente en el 40% al momento del Diagnóstico siendo su topografía principal a nivel del grupo mesenterico inferior a través de los ganglios de los grupos hemorroidarios inferior, medios, y superior y hasta en un 30% a nivel de los ganglios inguinales sin clínica en nuestro paciente.

En cuanto a la diseminación a distancia se realiza a través de la circulación portal al hígado y vía vena cava inferior al pulmón no teniendo elementos clínicos pero iremos a pesquisar.

Diagnóstico de escarificación: SE hace en base a la clínica, fundamentalmente el TR, paraclinica, I/O, y con el estudio de la pieza en base al TNM de la UICC.

Siendo clínicamente un T2 por estar entre 2 y 5 cm no pudiendo valorar el N ni la presencia de metástasis por todo lo cual no podemos realizar una estadificacion certera mas que inferir que es un cáncer localmente avanzado sin elementos de diseminación a distancia.

Diagnóstico Etiológico: Es el 2% de los cánceres del intestino grueso.

Oncogenesis primaria desconocida.

Se invocan alteraciones crónicas como fístulas anales, hemorroides, condilomas acumineados, y linfogranuloma venéreo por el HPV y en los pacientes portadores de HIV_SIDA, asociado a coito anal.

Edad media de comienzo 55 años.

Teniendo nuestro paciente como factor de riesgo solo la edad.

Diagnóstico Anatomopatologico: se clasifican en carcinoma espino-celular, basaloide o cloacogeno y muco-epidermoide.

El 80% corresponde al espino-celular, generalmente poco diferenciado, no queratinizante.

El basaloide es el 20% característicamente similar al anterior, pero siendo el elemento pronostico más importante el grado de diferenciación.

Nuestro paciente presenta un cáncer epidermoide queratinizante.

Diagnóstico de Complicaciones: No ha presentado sangrados visibles ni ocultos, no presento abscesos isquiorrectales. Tampoco fístulas, sabiendo que puede ser el origen de una sepsis con foco en esta zona.

No presenta asociación lesional.

Diagnóstico de repercusión y terreno: Se presenta sin anemia clínica ni repercusión metabólica general ni síndrome toxiinfeccioso.

No presenta clínica de disfunción cardio respiratoria lo cual sabemos es la principal causa de morbimortalidad perioperatoria. Por todo lo cual decimos que presenta un buen terreno siendo un ASA I, de fundamental importancia por la terapéutica a implementar.

PARACLINICA.

Solamente destinada a valorar la extensión lesional y con vistas al tratamiento.

Se nos aporta un TR examen clínico por excelencia para la detección precoz de la Patología maligna ano- rectal. Examen que fue obviado en la primera consulta de nuestro paciente, el cual permitió el Diagnóstico, topográfico al tumor y valoro en parte la extensión lesional, descartando el compromiso rectal y no palpando adenopatias,

Seguidamente se le realizo una anorectosigmoidoscopia confirmando, los hallazgos del TR y permitiendo su biopsia, mostrando un recto sigmoides libre de patología.

De poder contar en nuestro servicio le solicitaremos una ecografía transanal la cual podrá valorar el tumor y su grado de penetración parietal, el compromiso esfinteriano y la presencia de ganglios loco regionales.

Siendo un estudio estadificador de primera línea, encontrándose en nuestro medio en desarrollo.

Le solicitaremos una TAC abdomino pelviana con contraste I/V. Nos valorara el tumor dentro del órgano y de la pelvis, valorara las cadenas ganglionares centrales e intrapelvicas, así como pesquisara compromiso hepático, siendo un estudio objetivable por el cirujano y de fundamental importancia para comparar las respuestas terapéuticas a instaurar.

Marcadores tumorales del tipo CEA para curva de seguimiento y con valor pronostico.

Hemograma completo valorando las tres series, pudiendo visualizar una linfocitosis como respuesta del huésped al tumor siendo un elemento pronostico.

Radiografía de tórax frente y perfil valorando silueta cardio pericardica y campos pulmonares para pesquisar metástasis pulmonares sin clínica en nuestro paciente.

ECG y consulta con Cardiólogo.

Función renal valorando azoemia y creatininemia, examen de orina completo.

Ionograma valorando fundamentalmente el ion K por su rol en la excitabilidad miocardica.

Glicemia valorando metabolismo hidrocarbonado.

Actualización de vacuna antitetánica, HIV y VDRL.

Consentimiento informado explicándole al paciente su enfermedad y los riesgos de no actuar sobre ella, las opciones terapéuticas sus ventajas y complicaciones siendo participe en la toma de decisiones.

TRATAMIENTO.

Hay varias modalidades terapéuticas, la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

Hasta hace una década la cirugía era el tratamiento de base de esta patología con carácter pretendidamente curativo y el mejor paliativo, esto ha cambiado actualmente.

Hoy en día el tratamiento inicial es en base a radio y quimioterapia sincrónica y combinada la cual tiene una sobrevida similar a la AAP según técnica de MILES pero fundamentalmente una menor morbimortalidad que el procedimiento quirúrgico y la conservación de la función esfinteriana, sexual y urinaria. Siendo el tratamiento de elección con intenciones pretendidamente curativas en los estadios tempranos. Pudiendo realizar resección quirúrgica local como terapia inicial en tumores menores de 3 cm bien diferenciados y localizados en la submucosa no siendo el caso de nuestro paciente, que presenta un tumor localmente avanzado.

Comenzando con irradiación externa de 3000 RAD sobre el tumor primario y sus ganglios pelvianos e inguinales desde el día 1 al 21 con dosis de 200 RAD día.

Sincrónicamente quimioterapia en base a 5-FU 1000 mg/m2 en infusión continua durante 4 días, día 1 al 4.

Mitomicina C 15 mg/m2 en un bolo i/v el día 1.

5-FU ciclo idéntico al precedente pero de los días 28 al 31.

Siendo este el esquema terapéutico de NIGRO y cols,

El tratamiento actinico tiene por función el control locoregional tumoral por efecto sobre el tumor y ganglios pelvianos, pararrectales y perine lo cual se manifiesta con una reducción de la recurrencia local del 40% al 10%.

La quimioterapia tendría un efecto de radiosensibilizacion y tendría un efecto sistemico para erradicar los focos de micrometastasis por lo cual se enfatiza la utilización en forma sincrónica para lograr los mayores efectos terapéuticos.

Al cabo de 6 semanas de haber completado el ciclo de radioquimioterapia se realiza inspección microscópica y biopsia de la cicatriz dejada por el tratamiento realizado, bajo anestesia regional en busca de tumor residual.

Sabiendo que en el 93% no se encuentra restos macroscopicos y en un 90% tampoco microscópicos dando por finalizado el tratamiento no realizando cirugía y poniendo al paciente bajo un estricto control y seguimiento clínico y paraclinico.

De haber tumor remanente macro y microscópico se realiza una AAP según técnica de MILES, sabiendo que hay autores que de persistir el tumor localizado realizan resección local del mismo con márgenes oncológicos respetando la función esfinteriana. La cirugía se realiza a las 6 semanas luego de disminuido la inflamación y antes de que se establezca la fibrosis radica.

Sabiendo que en los pacientes con biopsia negativa la recidiva tumoral se ve en el 12% y se puede realizar la AAP con resultados discretos.

En cuanto al papel de la linfoadenectomia inguinal si esta es negativa al examen inicial no se realiza de forma profiláctica ya que esta asociada a una gran morbilidad por necrosis de los colgajos, infecciones, linfoedema y elefantiasis de los miembros inferiores y genitales externos y no presentando un aumento de sobrevida sustancial.

De ser positiva al inicio o al aparecer en la evolución se realiza sabiendo que hay autores que hacen solamente el vaciamiento del grupo inguinal superficial y otros incluyen también los grupos iliacos.

Por lo tanto nuestra directiva será la implementacion de la técnica de NIGRO valoración a las 6 semanas macro y microscópicamente de persistir tumor creemos indispensable realizar AAP sino se da por finalizado el plan terapéutico y realizando un control estricto en busca temprana de recidiva tumoral o aparición de adenopatias inguinales, no realizando linfoadenectomia profiláctica.

En cuanto a las complicaciones de la poliquimioterapia se ven en el orden del 5%, en forma de necrosis local y esclerosis anal.

PVI: bueno por ser una técnica con baja morbimortalidad.

PVA. Dependerá del estadio tumoral, jerarquizando el grado de diferenciación la presencia de ganglios positivos y la penetración parietal como de la respuesta inicial al tratamiento combinado. Con una sobrevida a los 5 años para los No entre el 50-60% y para los N1 25-40%.

PF: bueno debido a que se conserva la función esfinteriana y no se produce alteraciones en la esfera sexual y urinaria.

Profilaxis de difícil realización, consulta temprana ante la aparición de sintomatologia digestiva baja y realizar el estudio anatomopatologico de cualquier procedimiento resectivo en dicha zona de apariencia microscópica benigna.

Queremos jerarquizar un hecho no poco frecuente en la practica medica, como es la omisión del TR en todo paciente que refiere sintomatologia digestiva baja y como parte del examen físico habitual. Lo cual llevo a nuestro paciente a perder 8 meses, tiempo en que la enfermedad progresó y puede ser la diferencia entre la vida y la muerte, en una patología como la neoplasica cuya sobrevida esta relacionada directamente proporcional con el despistaje precoz.

 

 

 

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