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Historias clínicas comentadas

Cáncer diferenciado de tiroides con metástasis en cuello homolateral

Autores Drs. Scelza A, Lepera R, Bruno G.

Hombre de 76 años sin AP a destacar, que comienza hace un año con la aparición de una tumoración en región lateral izquierda del cuello, de crecimiento lento y sostenido hasta deformarlo.

No fiebre, no dolor, no disnea ni disfagia.

Al examen: en región carotidea izquierda alta tumoración de 5x6 que deforma el cuello, polilobulada, firme elástica, no acompaña los movimientos deglutorios.

Resto del examen s/p.

Biopsia: Células tiroideas normales.

Estamos frente a un hombre de 76 años, sin antecedentes personales a destacar con una historia de un año de evolución centrada por la aparición de una tumoración en región lateral izquierda de cuello de crecimiento progresivo, de 5x6 cm, polilobulada, de consistencia firme elástica que no se moviliza con los movimientos deglutorios, ubicada en una rica zona linfática por lo cual hacemos el diagnóstico clínico de conglomerado ganglionar cuya biopsia muestra la presencia de células tiroideas a su nivel, por lo cual hacemos el diagnóstico positivo de conglomerado ganglionar metastásico de un carcinoma diferenciado del tiroides que permanece oculto al exámen clínico de la glándula.

No planteamos diagnóstico diferencial en cuanto a que la presencia de células tiroideas a nivel de un conglomerado ganglionar de cuello solo puede representar metástasis linfática de un carcinoma tiroideo bien diferenciado.

Diagnóstico de estado funcional del tiroides: sabemos que la mayoría de los cáncer de tiroides cursan en eutiroidismo. Nuestro paciente no presenta ningún elemento clínico que nos haga sospechar disfunción glandular, que se confirmará con la dosificación hormonal.

Diagnóstico topográfico: la presencia de un conglomerado adenopático metastásico a izquierda nos orienta a la topografía sobre el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides aunque no se palpa tumoración, sabiendo que esto suele suceder con tumores menores de 1,5 cm por lo cual la confirmación topográfica se hará de forma imagenológica y eventualmente por el estudio de la pieza quirúrgica.

Diagnóstico etiopatogénico: se desconoce su etiología siendo su oncogénesis primaria incierta.

Múltiples factores favorecedores se invocan en su desarrollo como ser los ambientales, genéticos, dietarios y enfermedades predisponentes.

A aumentado su incidencia en las últimas tres décadas por aumento en la dieta del yodo.

Existe clara relación entre las radiaciones ionizantes a bajas dosis en cabeza y cuello y el desarrollo posterior del cáncer diferenciado siendo en el 90% papilar.

Siendo mayoritariamente TSH dependientes, habiéndose encontrado en algunos tumores receptores para la TSH.

Dietas ricas en grasas y carnes rojas, el alcohol, enfermedades como tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves.

Se han detectado alteraciones a nivel de oncogenes del tipo Ras y c-myc, lo cual junto con la expresión del gen supresor P53 se asocia a mal pronostico.

Mayor frecuencia en el sexo femenino pero mayor mortalidad en el sexo masculino.

En nuestro paciente tenemos como factores de riesgo la edad.

Diagnóstico anátomo patológico: corresponden en su mayoría a tumores primarios de estirpe epitelial, siendo mayoritariamente bien diferenciados y correspondiendo en el 70% de los casos al tipo papilar, que predomina en zona no bociógenas, que se presenta con un 20 - 80% de multicentricidad, con predominio de invasión linfática precoz y siendo hasta en un 13% la manifestación inicial mediante metástasis ganglionar con primitivo oculto al exámen físico como es el caso de nuestro paciente.

Puede presentarse con un patrón mixto papilar folicular.

Por otro lado el folicular corresponde al 30% de los tumores diferenciados, predomina en zonas de bocio endémico, con diseminación hematógena principalmente a huesos y pulmón.

Microscópicamente ambos presentan células tiroideas bien diferenciadas siendo en el papilar características las microcalcificaciones o cuerpos de Psamoma y la presencia de estructuras papilares, en cambio en el folicular su diferenciación entre benigno y maligno se demuestra con la presencia de angio y/o cápsulo invasión, todo lo cual será confirmado con el estudio definitivo de la pieza quirúrgica con importancia terapeútica y pronóstica.

Diagnóstico de extensión lesional: en lo local desconocemos su extensión debido a que no se palpa, lo que suele ocurrir en tumores menores de 1,5 cm. De confirmarse un cáncer papilar sabemos que hasta en un 80% presentan multicentricidad por diseminación linfática intraglandular lo que tendrá implicancias terapeúticas.

En lo regional presenta un conglomerado adenopático lo que traduce la infiltración neoplásica de varios ganglios cervicales, lo que se ve en hasta un 40%, que por ser móviles y no tener elementos clínicos que nos hablen de compresión sobre la vía aérea o digestiva, así como tampoco los paquetes vásculo nerviosos de la región lateral de cuello.

Deberemos valorar imagenológicamente la presencia de otras cadenas ganglionares comprometidas como ser los grupos paratraqueales, de la cadena yugular superior media e inferior, supraclaviculares y mediastinales superiores

A nivel general no tenemos elementos clínicas que nos hablen de compromiso metastásico óseo y pulmonar con una incidencia del 10%.

Diagnóstico de estadificación: de importancia pronóstica y terapeútica.

Se basa en el sistema TNM que toma en cuenta como el principal factor pronóstico de esta patología la edad del paciente, para menores de 45 años dos estadíos I o II según la existencia o no de metástasis a distancia.

Para mayores de 45 años se basa en el tamaño tumoral, la presencia de adenopatías y las metástasis a distancia siendo nuestro paciente un TxN1M0 correspondiendo a un estadío III.

Diagnóstico de complicaciones. Destacamos que no presenta complicaciones de origen mecánico como ser la compresión de vía aérea manifestada por disnea, tampoco disfagia por compromiso esofágico ni disfonía por infiltración recurrencial.

No presenta asociación lesional.

Diagnóstico de terreno: en cuanto al terreno del paciente destacamos que se trata de un paciente de 76 años sin patología previa a destacar, debido a lo cual lo consideramos un buen terreno quirúrgico. En cuanto al terreno local por la edad del paciente y su perdida natural de elasticidad a nivel de la columna cervical se deberá tener recaudo durante la hiperextension en el acto quirúrgico.

Paraclínica. Destinada a confirmar la presencia de un tumor tiroideo primario, valorar la extensión lesional, la función tiroidea y en vistas al acto anestésico quirúrgico.

Solicitaremos una ecografía de cuello exámen inocuo, de fácil realización, costo accesible, técnico dependiente, que valorará la glándula tiroidea su tamaño, buscando la presencia de un nódulo tiroideo los cuales mayoritariamente son sólidos teniendo sensibilidad para diferenciar nódulos mayores de 3mm. A nivel de cuello valorará la tumoración adenopática, su tamaño, límites y relaciones además de valorar otras adenopatías en los demás territorios.

De encontrar un nódulo tiroideo plausible de punción citológica se podrá plantear su punción con aguja fina, exámen inocuo sin morbimortalidad que podrá confirmar la histología del proceso.

Solicitaremos un TAC de cuello con contraste i/v, exámen que creemos imprescindible para valorar relaciones a estructuras como ser la vena yugular interna, la arteria carótida primitiva, valorando la presencia de adenopatías a nivel del mediastino anterior, siendo exámen objetivable por el cirujano y de valor fundamental para la táctica quirúrgica.

En cuanto al centellograma con Tc 99 pensamos es un exámen prescindible ya que no cambiará nuestra conducta terapeútica, perdiendo sensibilidad en nódulos menores de 1 cm, sabiendo que en el 80% de los cáncer tiroideos se presentan como nódulos fríos al centellograma.

Solicitaremos dosificación hormonal tiroidea mediante RIA de T3, T4 y TSH valorando estado hormonal siendo fundamental asegurar la eufunción en vistas a la oportunidad anestésico quirúrgica.

Solicitaremos Rx de columna cervical de frente y de perfil valorando posibles compresiones o desplazamientos de la traquea con importancia en la IOT.

Consulta con ORL para valorar mediante laringoscopía indirecta la motilidad de las cuerdas vocales descartando compromiso previo con importancia médico legal.

Par radiológico de tórax frente y perfil, en que valoraremos campos pulmonares descartando presencia de metástasis pulmonares sin clínica en nuestro paciente, continente óseo y silueta cardio pericárdica, así como tamaño del mediastino anterior.

Hemograma completo valorando las tres series

Ionograma valorando fundamentalmente el K por su rol en la excitabilidad miocardica así como la calcemia como valor previo en la homeostasis del metabolismo fosfocálcico valorando la función paratiriodea , especialmente en estos enfermos que va implicar una cirugía radical y tener un patrón previo de calcemia en la comparación postoperatoria

Glicemia valorando metabolismo hidrocarbonado.

Función renal con azoemia y creatininemia y exámen de orina completo.

Solicitaremos dosificación de tiroglobulina como marcador tumoral de importancia para el seguimiento con valor pronóstico.

Funcional y enzimograma hepático valorando marcadores biológicos de metástasis hepáticas mediante el aumento de la gamaGT y la FA, la cual de estar aumentada aisladamente nos obligará a dosificar fosfatasa ácida, hidroxiprolinemia, hidroxiprolinuria, calcemia y calciuria como marcadores de metástasis óseas que puede ser complementado por un centellograma óseo exámen de alta sensibilidad pero baja especificidad.

Crasis sanguínea, clasificación ABO y Rh, VDRL, HIV

Actualización de vacuna antitetánica.

Solicitaremos presencia de patólogo en sala de operaciones. Consulta con anestesista

Consentimiento informado explicando al paciente su patología y el tratamiento a instaurar, y sus riesgos tomando parte de la toma de decisiones.

El tratamiento de elección para el cáncer de tiroides es el quirúrgico, ya que es el único pretendidamente curativo, siendo el que ofrece los mejores resultados a largo plazo.

Nuestra directiva será quirúrgica y estará destinada a resecar el órgano de origen de esta neoplasia, y realizar un vaciamiento ganglionar izquierdo con el fin de evitar la progresión lesional que llevará inexorablemente a las complicaciones gravadas de alta morbimortalidad.

Un hecho a resaltar es la radiactividad que hay que tener con estos tumores , a pesar de presentar conglomerados ganglionares , con una cirugía radical se obtienen excelentes resultados en el control de estos tumores

Para ello el procedimiento que creemos de elección es la tiroidectomía total acompañada de un vaciamiento radical modificado de cuello a izquierda que incluye los relais ganglionares comprometidos, la vena yugular , respetando la arteria carótida primitiva, músculo esternocleidomastoideo (se puede resecar un medallón del mismo) y nervio espinal, con lo cual trataremos de lograr el control loco regional de la enfermedad.

Con respecto a la tiroidectomía algunos autores plantean la tiroidectomía casi total para minimizar la morbilidad derivada de la lesión recurrencial y paratiroides asociado a dosis ablativas de radioyodo sobre el casquete remanente; pero debido a la multicentricidad de este tipo histológico otros autores justifican por este mismo hecho la tiroidectomía total siendo hoy día este punto debatido a nivel mundial.

Oportunidad de elección luego de valorado el paciente y realizada la paraclinica imprescindible con lo cual lograremos la menor morbimortalidad, jerarquizando la eufunción tiroidea.

Riesgos lo de todo acto anestésico quirúrgico mayor con una casi nula mortalidad pero una gran morbilidad por lesión nerviosa, vascular potenciada por la linfoadenectomia radical modificada de cuello.

PREOPERATORIO.

Internación en sala de cirugía 24 horas antes de la intervención.

Previamente se la habrá realizado consulta con fisioterapeuta para fisioterapia de columna cervical la cual seguirá durante la internación.

Reposo relativo pudiendo deambular.

Dieta de salud guiada por nutricionista.

Suspenderemos la vía oral 8 horas antes del acto anestésico quirúrgico.

Colocaremos una VVP por punción en pliegue del codo por el cual infundiremos SGF al 5% a razón de 42 gotas minuto.

Durante la inducción anestésica le realizaremos antibioticoterapia para lograr una buena concentración circulante y tisular la cual será profiláctica de la herida parietal en una cirugía limpia que realizara una gran disección a nivel del cuello mediante Cefradina 1 gr i/v cada 6horas hasta completar 24Hr.

Anestesia general a cargo de anestesista.

Posición decúbito dorsal con cuello en hiperextension para mejor exposición de la región anterior de cuello mediante cambrado interescapular.

Incisión arciforme de tipo Kocher Kummel previamente marcada con el paciente sentado sobre pliegue cutáneo ampliada hacia sector lateral izquierdo siguiendo el borde anterior del ECM desde su inserción esternal hasta la mastoides.

Exploración: se labran dos colgajos musculocútaneos, inferior hasta manubrio esternal y superior hasta hueso hioides.

Separación muscular del grupo infrahioidéo abordando la logia tiroidea, sección entre ligaduras de la vena tiroidea media, exploración glandular, confirmando el diagnostico de ser posible mediante CIP.

Realizando la profilaxis de las principales complicaciones en el tiempo tiroideo, mediante un campo exangüe jerarquizando la correcta hemostasis de los pedículos arteriales tiroideos superior e inferior lo cual nos permitirá realizar un reconocimiento de las estructuras nerviosas jerarquizando en el tiempo polar inferior el recurrente el cual se seguirá hasta su entrada a la laringe, de lesionarlo inadvertidamente se tratara su reparación mediante microcirugía. En el tiempo polar superior el nervio laríngeo superior.

Jerarquizamos el reconocimiento y preservación de las glándulas paratiroideas, pudiendo requerir mediante CIP su reconocimiento en la pieza de resección o mediante la prueba del agua para su inserción en el ECM. O Lo que es ideal contar con patólogo en sala de operaciones y aseguararse que sean paratiroides y proceder a su reimplante

En cuanto al tiempo cervical se aborda el mismo sobre el borde anterior del ECM, se aborda conglomerado adenopático valorando movilidad y relaciones con estructuras vecinas, realizando el vaciamiento radical modificado de cuello a izquierda preservando la vena yugular interna, la arteria carótida, el nervio espinal y el ECM.

Sabiendo que de estar comprometidos tanto la vena yugular como la carótida se pueden ligar así como resecar un medallón de ECM todo lo cual ensombrece el pronostico.

Estricta hemostasis y linfoestasis colocando dos tubos de drenaje aspirativo uno en logia tiroidea y otro en región lateral de cuello los cuales se sacaran por contrabertura.

Recuento de material blanco, cierre de plano muscular pudiendo realizar un surget intradermico con material reabsorbible para una mejor resultado cosmético.

Enviaremos la pieza de resección a anatomía patológica para certificación histologica grado de diferenciación presencia de multicentricidad, anaploidia por citometria de flujo numero de ganglios resecados y colonizados compromiso ganglionar capsular total o parcial así como márgenes de resección periglandular y periganglionar de lo cual saldrá estadificacion final con valor pronostico.

Durante extubación orotraqueal se le pedirá al anestesista visualización de movilidad de cuerdas vocales

POSTOPERATORIO.

En recuperación anestésica, luego a sala de cirugía.

Reposo semisentado.

Reposo de la voz.

Fisioterapia de cuello.

Fluidoterapia basal hasta restauración de vía oral total que será precoz comenzando con tolerancia para líquidos los cuales serán fríos y fraccionados hasta restaurar vía oral total guiado por nutricionista.

Calmaremos el dolor con dilucion de 38 mg de propoxifeno y 1 gr de dipirona diluidos en 100 c/c de SF a pasar en 20´ cada 6-8 horas.

Continuar con antibioticoterapia hasta completar 24 horas de tratamiento.

Deambulacion precoz para minimizar fenómenos tromboembolicos.

Controles clínicos de conciencia. Temperatura, PA, diuresis, examen físico completo, pesquisando la aparición de elementos precoces de hipocalcémia como ser el signo de Trousseau y Schvostek siendo la manifestación mayor la tetánia cuadro raro en la actualidad.

Control de los drenajes en cantidad y calidad los cuales se podrán retirar en la evolución de ser nulos o escasos.

Control de la herida operatoria en 24-48 horas.

Paraclinicos jerarquizamos la calcemia seriada, valorando función paratiroidea y según hallazgos clínicos.

Evolución dependerá de la aparición de complicaciones.

Anestésicas: arritmias, IAM, PCR, broncoespasmo prolongado.

Quirúrgicas i/o: hemorragia por lesiones vasculares, lesión recurrencial y de los nervios laríngeo superior y espinal, lesión paratiroidea y lesión de la vía aérea.

Quirúrgicas inmediatas: jerarquizamos por su gravedad el hematoma compresivo del cuello minimizado por una correcta hemostasis y drenajes realizados, disfonia por lesión recurrencial, fonoastenia por lesión del laríngeo superior pudiendo ser definitivas o transitorias por manipuleo digital o instrumental. Hipocalcémia paraclínicas o sintomáticas las cuales podrán requerir aporte de gluconato de calcio siendo en un 20% transitorias e invalidantes en el 1% por reseccion paratiroidea total.

Quirúrgicas mediatas: hematoma e infección de la herida, formación de seromas.

Medicas: neumonias, atelectasias, TEP y TVP.

ALTA con via oral total retirado los drenajes y despistado las complicaciones.

Control en policlinica a la semana para retirar puntos, examen fisico completo y poniendolo en contacto con endocrinologo para comenzar tratamiento hormonal exogeno definitivo en base a Levotiroxina con la finalidad de sustituir la función tiroidea el cual se comenzara luego de 4-6 semanas.

En cuanto a la terapia con radioiodo 131 se realizara dosis trazadoras lo cual nos servirá para ver si hay captación lo que nos haría pensar en tumor remanente ya sea a nivel del lecho glandular como a nivel ganglionar o metastasico lo cual de confirmarse nos hará plantear radioiodoterapia a dosis ablativas.

Quedando reservada la radioterapia externa para tumores con baja captación del radio yodo y actualmente se están probando protocolos de quimioterapia con respuestas completas.

Realizaremos dosificaciones periódicas de tiroglobulina la cual deberá caer próxima a cero.

Se hará seguimiento cada 6 meses por dos años luego anual sabiendo que se puede considerar la curación con una dosis de radioiodo trazadora negativa una dosificación de tiroglobulina inferior a 14 ng/ml y un correcto frenaje de la TSH.

Con porcentajes de recurrencias de un 30% en mayores de 60 años.

PVI: bueno por ser una cirugía con baja mortalidad.

PVA: De realizar una cirugía radical es bueno ya que se considera al cáncer papilar como el de mejor pronostico con series que hablan de una mortalidad a los 10 años del 12%, teniendo como elementos pronósticos el sexo, la edad (El principal )la anaploidia, el tamaño tumoral y la presencia de metástasis.

PF: dependerá de la aparición de complicaciones derivadas del acto quirúrgico como ser lesiones nerviosas, paratiroideas y vasculares.

Quedando desde ya con aporte exógeno de T4 de por vida.

ACTUALMENTE VIVO, LIBRE DE ENFERMEDAD A SETIEMBRE 2001