Hospital Maciel Servicio de Cirugía
Clínica Quirúrgica 3
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Historias clínicas comentadas

Bocio multinodular

Autores Drs. Scelza A, Lepera R, Gatti A, Bruno G.

Mujer de 44 años.

AP: HTA desde los 20 años tratada con diuréticos e IECA, insuficiencia renal leve tratada con dieta, AG.O: 6G, 2 hijos.

MC: tumoración de cuello.

E.A: comienza hace dos años en que nota tumoración en región anterior de cuello, lateralizada a derecha de lento crecimiento.

Consulta con endocrinólogo hace 8 meses y es tratada desde entonces con T4.

Desde hace un año, nerviosismo, insomnio y ansiedad. Actualmente sensación de ocupación en cuello y sensación de disnea al decúbito con molestia a ese nivel.

EXAMEN:

Obesidad leve. P y M: normocoloreadas, manos frías y sudorosas.

CUELLO: corto, asimétrico. En región media y anterior y por debajo del cartílago tiroides a ambos lados se observa tumoración que deforma discretamente el cuello, predominantemente a derecha que asciende y desciende con la deglución.

A la palpación recuerda la forma de la glándula tiroides, aumentada de tamaño, de consistencia firme elástica con múltiples nódulos en ambos lados y superficie abollonada. Se delimita claramente el límite inferior de la tumoración.

Craqueo laríngueo conservado

No se palpan adenopatías en cuello.

P/P: MAV conservado, ventilan bien ambos campos pulmonares.

C/V: RBG, ritmo regular de 75 cpm, no soplos, PA 150/80.

Resto s/p.

ECOGRAFIA: aumento de la glándula con múltiples nódulos sólidos y quìsticos, predominando a derecha entre 1-4 cm.

PUNCION CITOLOGICA: abundante coloide, células tiroideas pequeñas y escasas células medianas.

Rx de cuello: discreta desviación traqueal a izquierda . Resto S/p

Diagnóstico positivo

Mujer de 44 años HTA desde la juventud tratada con IECA y diuréticos y portadora de una IR que su motivo de consulta es la presencia de una tumoración de cuello.

El análisis clínico muestra que esta tumoración de cuello esta situada en la región anterior y media de cuello, por debajo del cartílago tiroides y por encima del hueco supraesternal o sea en la region infrahioidea .

Frente a una tumoración en la región infrahioidea que desde un punto de vista semiológico asciende y desciende con la deglución y que a la palpación recuerda la glándula tiroides aumentada de tamaño hacemos el diagnóstico clínioco de BOCIO, el que definimos como una entidad anátomo-clínica que consiste en un agrandamiento difuso o localizado de la glándula tiroides. Diagnóstico que es apoyado por una ecografia y una citología compatible con parénquima tiroideo.

Tipo de bocio

Por palparse una glándula con múltiples nódulos y de superficie abollonada planteamos un BMN, confirmado por una ecografía que muestra múltiples nódulos sólido quisticos sabiendo que la certificación diagnóstica es anátomo-patológica.

Grado

Se define como grado I: la palpación pero no la visualización de la glándula, el grado II palpación y visualización, grado III deforma el cuello y grado IV se visualiza desde atrás del paciente. Nuestra paciente corresponde a un grado III.

En cuanto a las prolongaciones:

La más frecuente es la intratorácica, con una incidencia de bocio plongeant en un 5 % , pero en esta paciente se delimita el límite inferior y en la Rx de tórax el mediastino superior es normal , como tampoco prolongaciones retrotraqueales posteriores que se manifiestan por abolición del craqueo laríngeo.

Diagnóstico de repercusión locorregional:

Estamos frente a un bocio de crecimiento mantenido, que le determina sensación molesta de ocupación en el cuello, disnea, lo cual nos puede estar hablando de compromiso directo por efecto masa sobre la vía aérea, sabiendo que dejado a su libre evolución esta compresión será progresiva agravado por los frecuentes accidentes de hemorragia intraquística de estos bocios. No refiere disfagia como tampoco compromiso recurrencial, simpático muy poco frecuente en la patología benigna. Tampoco presenta compromiso venoso.

Produce así mismo una deformación estética del cuello.

Diagnóstico de funcionalidad:

En cuanto a la función tiroidea sabemos que la gran mayoría de los BMN cursan en eutiroidismo, nuestra paciente no tiene clínica de disfunción, presentando elementos clínicos inespecíficos como el nerviosismo, ansiedad, insomnio, manos frías y sudorosas elementos frecuentes en mujeres debidos a causas varias como la proximidad a la paramenopausia y/o a la neurosis de ansiedad que no deben ser considerados como elementos de hipertiroidismo, siendo el elemento clínico más sensible la taquicardia de reposo y la existencia de una mano sudorosa y caliente elementos ausentes en nuestra paciente, pero realizaremos su cuantificación hormonal ya que desde hace 8 meses se encuentra bajo tratamiento hormonal con T4.

No ha presentado episodios de tirotoxicosis, ni de hipotiroidismo.

Sabiendo que la eufunción es una condición sine quanum para afrontar el acto anestésico quirúrgico.

 

Diagnóstico anatomopatológico

Macroscópicamente constituye una hipertrofia tiroidea, determinada por múltiples nódulos de diferente tamaño, separados por tejido fibroconjuntivo, encapsulados, a veces parcialmente, que ocupan total o parcialmente la glándula por lo que la superficie es abollonada y no comprimen el parénquima vecino.

La consistencia diferente de los nódulos está determinada por la fibrosis, calcificación, quistificación, involución coloide y hemorragia a que se ven sometidos en su evolución los BMN.

Microscópicamente: está constituído por los elementos propios de la vesícula tiroidea.

Otro elemento de interés es que el estudio de piezas de Bocio multinodular muestran asociaciones lesionales con adenomas multiples y/o focos de tiroiditis de diversa causa

Asociación con cancer

La misma varía entre 4-11% de los casos, es decir la misma que se ve en autopsias por otras causas de muerte, o sea igual que la población general, lo que lleva al concepto que el BMN no se debe operar por el riesgo de cancer.

Pero se debe hacer una distinción anátomo-clínica en los bocios multinodulares, en aquellos en que existe un nódulo dominante en un lóbulo, que gobierna la escena clínica

Y donde el riesgo estará dado en ese nódulo, (se aproxima al riesgo del nódulo único) y no en el bocio. Esta distinción tiene importancia en la proyección terapéutica ya que va implicar la lobectomía de ese lado.

Por otro lado los BMN no se malignizan.

Nuestra paciente no presenta clínica ni ecográficamente un nódulo dominante.

Diagnóstico etiopatogénico:

Mayor frecuencia en el sexo femenino y con una incidencia aumentada en la edad media de la vida.

Génesis desconocida, se invocan causas endémicas, farmacológicas, idiopáticas y autoinmunes. La anomalía que condiciona el desarrollo del BMN no produce el mismo efecto en toda la glándula, sugiriendo la existencia en el tiroides de clonas celulares diferentes, defectos enzimáticos, diferencia en la sensibilidad de los receptores de la TSH, con un nivel de TSH circulante normal.

En cuanto a la patogenia sigue admitiéndose la teoría de Marine: se producen ciclos de estimulación-involución, que en principio estimula la glándula produciendo hiperplasia e hipertrofia celular, seguidos de procesos de involución.

En la etiología de este juego de hiperplasia-involución intervienen factores como: fallo en el aporte de yodo, mala utilización del mismo, exceso de solicitud, exceso de estímulo.

En cuanto al tratamiento recibido, nuestra paciente desde hace 8 meses recibe T4 desconociendo la dosis día pero no habiendo sido efectiva ya que la terapia hormonal de supresión para la regresión del bocio tiene éxito en solo un 33% de los casos, otro 33% detiene el crecimiento y el 33% restante sigue creciendo como fue el caso de nuestra paciente. Solicitaremos de ser posible consulta con endocrinólogo tratante para discutir el tratamiento realizado en nuestra paciente y la evolución del mismo.

Diagnóstico de Terreno.

Nuestra paciente es un adulto jóven de 44 años, hipertensa de larga data, de inicio juvenil debiendo pesquizar que esto no corresponda a una hipertensión secundaria a una alteración vásculo-renal lo cual le ha producido una insuficiencia renal leve, sabiendo que ésta puede ser la repercusión de su HTA o la causa, encontrándose actualmente asintomática medicada con diuréticos e IECA. Considerando a nuestra paciente como una panvascular en potencia lo cual determina arteriosclerosis en los órganos blancos encefálico, cardiovascular y grandes vasos lo cual junto a la disfunción del aparato respiratorio son las principales causas de morbimortalidad perioperatoria.

Por todo lo cual le realizaremos paraclínica destinada a su valoración jerarquizando su estado hormonal tiroideo, la función renal y el control de su hipertensión.

En cuanto al terreno local presenta un cuello corto lo cual podrá dar una mayor dificultad en la IOT y en la disección de la logia tiroidea, en una paciente discretamente obesa lo cual aumenta su riesgo infeccioso.

PARACLINICA.

Para confirmación diagnóstica, valorar función tiroidea, repercusión locoregional y terreno con vistas al acto anestésico quirúrgico.

Se nos aporta una ecografía tiroidea, exámen inocuo, de fácil realización, costo accesible y técnico dependiente el cual realizó el diagnóstico mostrando una glándula tiroides aumentada de tamaño y el patrón multinodular con nódulos sólido-quísticos siendo su mayor sensibilidad para esta determinación. Nos descarta la existencia de prolongaciones retrotraqueales e inferiores.

En cuanto a la punción citológica con aguja fina, es el exámen por excelencia para comenzar el estudio de cualquier patología nodular tiroidea junto a la ecografía la cual tiene una muy alta sensibilidad y especificidad, habiendo mostrado en nuestra paciente un patrón compatible con el BMN.

En cuanto al gammagrama nos podrá mostrar un patrón de captación inhomogenea, elemento diagnóstico del BMN, siendo un exámen prescindible ya que no nos hará cambiar nuestra directiva quirúrgica.

Radiografía de cuello de frente y perfil la cual nos podrá demostrar una desviación o compresión a nivel de la tráquea, presencia de calcificaciones y con valor para el anestesista para la IOT.

Rx de tórax: ya contamos con la misma, nos muestra una desviación traqueal, sin evidencias intratorácica, es útil además como valoración preoperatoria.

Laringoscopía indiecta para visualización de cuerdas vocales (valoración del recurrente), con valor médico legal y valorará apertura para IOT.

Dosificación hormonal por radioinmunoanálisis de hormonas tiroideas circulantes T3, T4 y TSH libres.

Para valorar su hipertensión: ECG y consulta con cardiólogo el cual podrá requerir de ecocardiograma, y fondo de ojo.

Función renal: azoemia, creatininemia, exámen de orina completo valorando elementos tempranos de lesión como cilindruria y albuminuria como de función concentración urinaria poniéndolo en contacto con nefrólogo quien valorará la realización de creatininemia de 24 hr, ecografía renal y urografía de excresión.

Ionograma completo, con calcemia preoperatoria para comparación plasmática post resección, despistando lesión inadvertida de las paratiroides.

Hemograma completo valorando las tres series.

Glicemia valorando el metabolismo hidrocarbonado.

Actualización de vacuna antitetánica, HIV, VDRL, clasificación ABo y Rh.

Consentimiento informado explicándole a la paciente su enfermedad, las complicaciones de no actuar quirúrgicamente sobre ella y los beneficios de la terapéutica a implementar y sus riesgos, siendo partícipe en la toma de decisiones.

Consulta preoperatoria con Anestesista.

TRATAMIENTO.

Esta patología frecuente desde una perspectiva quirúrgica es más frecuente aún en la esfera endocrinológica.

Conceptualmente esta es una patología evolutiva y en la que en los estadíos precoces se inicia un tratamiento con T4 a fin de frenar el estimulo de TSH, tratamiento que en un 20 -30 % detiene o estabiliza el bocio en su crecimiento.

Pero un porcentaje importante sigue evolucionando, comportándose como una enfermedad evolutiva. En esta paciente le genera molestias como la sensación de ocupación, la deformación del cuello la desviación traqueal y la disnea de decúbito con claros elementos de compromiso mecánico por lo cual está claramente indicado el tratamiento quirúrgico.

Sabiendo que las indicaciones para cirugía en el BMN son:

Compresión locorregional

Hiperfunción no controlada

Razones estéticas, gº III y IV

Rápido crecimiento que no se controla con tratamiento médico.

Directivas: será la resección de la casi totalidad de la glándula, mediante la realización de una tiroidectomía subtotal bilateral, dejando un casquete de 10-15 gr. en ambos lóbulos con el fin de preservar glándulas paratiroides, siendo la cirugía de elección habiendo demostrado excelentes resultados con una recidiva del 3-10% con una mortalidad casi nula y una morbilidad de 3-5%, jerarquizando las lesiones nerviosas y paratiroideas.

Algunos autores realizan sistemáticamente la remoción de la totalidad de la glándula con el objetivo de eliminar las recidivas pero con un aumento de la morbilidad quirúrgica en una patología benigna, situación que no compartimos por el hecho de generar un riesgo excesivo de hipoparatiroidismo, que es mucho más grave e invalidante que la propia enfermedad que se trata.

Oportunidad: será de elección jerarquizando la eufunción tiroidea, la normotensión y una función renal controlada.

Riesgos: lo de todo acto anestésico quirúrgico mayor con una mortalidad próxima a cero y una morbilidad del 3 al 5 %.

Preoperatorio.

Internación en sala de cirugía horas antes de la intervención con ayuno de 8 hrs.

Previo a la cual indicaremos fisioterapia de columna cervical guiada por fisioterapeuta,

Dieta hiposódica, hipocalórica guiada por nutricionista y nefrólogo para manejo de aporte proteico en una paciente HTA, obesa y con una IRA leve.

Continuar con medicación antihipertensiva guiada por cardiólogo.

Preoperatorio inmediato:

Colocar VVP en gruesa vena de miembro superior para infundir SGF a ritmo basal de 40 gotas/ min.

En la inducción anestésica realizaremos antibioticoterapia profiláctica de la herida parietal en base a Cefradina 1 gr i/v monodosis logrando una buena concentración plasmática y tisular en una cirugía limpia, pero en un paciente obesa sobre la cual se realizará una amplia disección teniendo aumentado los riesgos infecciosos.

Coordinar patólogo en sala de operaciones, principalmente por la necesidad de reconocer en la glándula extirpada paratiroides que pueden ser reimplantadas.

Posición: decúbito dorsal, con cuello en hiperextensión con cambrado en región interescapular.

Incisión: cervicotomía transversa de región infrahioidea, tipo Kocher-Kummel marcada previamente con la paciente sentada sobre pliegue de piel para obtener los mejores resultados estéticos.

Exposición: labraremos dos colgajos músculo-cutáneos, uno superior hasta el hueso hioides e inferior hasta el manubrio esternal, separación muscular del grupo infrahioideo abordando la logia tiroidea, sección entre ligaduras de la vena tiroidea media. Exploración: glandular y ganglionar confirmando el diagnóstico, descartando diferenciales y valorando la presencia de adenomegalias las cuales de encontrase se estudiarán mediante biopsia extemporánea mediante CIP.

Procedimiento: supeditado a la exploración de ambos lóbulos, se realizará una tiroidectomía subtotal bilateral, dejando el sector posterior de ambos lóbulos si estos son sanos.

Profilaxis de las complicaciones: realizando la profilaxis de las principales complicaciones mediante un campo exangüe jerarquizando la correcta hemostasis de los pedículos arteriales tiroideos superior e inferior lo cual nos permitirá realizar un reconocimiento de las estructuras nerviosas especialmente el recurrente que debe buscarse en su relación constante con el pedículo tiroideo inferior, el cual se seguirá hasta su entrada a la laringe, de lesionarlo inadvertidamente se tratará su reparación mediante microcirugía, y en el tiempo polar superior reconocimiento y preservación del laríngeo superior.

Jerarquizando identificación de las glándulas paratiroideas, pudiendo requerir mediante CIP su reconocimiento en la pieza de resección o mediante la prueba del agua para su implante a nivel del ECM.

La colocación de drenaje aspirativo es optativa, puede omitirse si fue una tiroidectomía sin incidentes, sin sangrado.

Recuento de material blanco, cierre del plano muscular, de ser posible surget intradérmico con material reabsorbible incoloro para lograr un mejor resultado estético.

Enviaremos la pieza de resección a anatomía patológica correctamente fijada y rotulada para confirmación histológica.

Postoperatorio.

En recuperación anestésica, luego a sala de cirugía.

Reposo semisentada.

Reposo de la voz.

Fisioterapia de cuello.

Fluidoterapia basal, hasta restauración de vía oral que comenzará precozmente con tolerancia para líquidos que serán fríos y fraccionados hasta restaurar vía oral total guiada por nutricionista retirando VVP.

Calmaremos el dolor con dilución de 38 mg de propoxifeno y 1 gr de dipirona i/v c/6 hr.

Deambulación precoz para minimizar fenómenos tromboembólicos.

Controles clínicos de conciencia, temperatura, PA, diuresis, exámen físico completo, pesquisando la aparición de elementos precoces de hipocalcémia como ser los signos de Trousseau y Chvostek siendo la manifestación mayor la tetania, cuadro raro actualmente. Control del drenaje en cantidad y calidad que se retirará con gasto nulo o escaso. Control de la herida operatoria a las 24-48 hr.

Paraclínicos jerarquizamos la calcemia seriada, valorando función paratiroidea.

Resto: según clínica.

Evolución: dependerá de la aparición de complicaciones.

Complicaciones:

Anestésicas: arritmias, IAM, PCR; pico hipertensivo; broncoespasmo prolongado.

Quirúrgicas i/o: jerarquizamos las lesiones vasculares y lesión recurrencial unilateral o más raramente bilateral que se manifiestan por disfonia e insuficiencia respiratoria aguda respectivamente. Fonoastenia por lesión del laríngeo superior, pudiendo ser las lesiones definitivas o transitorias por manipuleo digital e instrumental. Hipocalcemia paraclínica o sintomática la cual podrá requerir aporte de gluconato de calcio siendo en hasta un 20% transitorias e invalidantes en 1% por resección total paratiroidea.

Quirúrgicas inmediatas: jerarquizamos por su gravedad el hematoma compresivo del cuello minimizado por una correcta hemostasis y el drenaje pudiendo ocasionar un cuadro ominoso de I.Resp.A requiriendo su drenaje de urgencia, cuadro de baja incidencia.

Quirúrgicas mediatas: hematoma e infección de la herida,

Médicas: TVP; TEP; neumonías, atelectasias.

Alta con vía oral total, sin drenaje y despistado complicaciones.

Alta esperable de no mediar complicaciones 48-72 horas

Control en policlínica a la semana, exámen físico y poniéndolo en contacto con endocrinólogo para restaurar el tratamiento exógeno definitivo con T4 de modo de sustituír la función tiroidea y frenar el estímulo de la TSH sobre los remanentes tiroideos.

Se controlará semestralmente en base a exámen físico, ecografía según hallazgos y dosificación hormonal.

PRONOSTICO.

PVI: bueno mortalidad debe ser cero %

PVA: bueno por ser una patología benigna, dependiendo del control de su hipertensión y la función renal, dilatando su entrada a diálisis.

PF: bueno destacando la necesidad del tratamiento hormonal exógeno de por vida.

Con una tasa de recidiva próxima al 3%.

Profilaxis:

Primaria: sobre el bocio endémico lo cual se ha logrado en gran parte mediante la iodificación de la sal y el agua y la insistencia de ingestión de alimentos ricos en yodo, con lo que se ha obtenido una disminución sostenida de la incidencia de BMN.

De esta patología el tratamiento temprano para evitar la aparición de complicaciones mecánicas como en nuestra paciente.

Así mismo destacamos la profilaxis de las complicaciones con una buena técnica, con la búsqueda sistemática del recurrente en la operación, etc.

EN SUMA.

Hemos analizado la historia clínica de una mujer de 44 años, hipertensa con una IR leve portadora de un BMN de 2 años de evolución en tratamiento hormonal con T4 el cual ha sido ineficaz determinando actualmente compresión sobre su vía aérea, llegando al diagnóstico a través de la clínica, la ecografía y la punción citológica, destacando de la paraclínica la eufunción tiroidea y la función renal.

Implementando un tratamiento quirúrgico en base a una tiroidectomía subtotal bilateral jerarquizando la profilaxis de las principales complicaciones como ser la lesión nerviosa y paratiroidea.

Destacando dentro de las principales complicaciones postoperatorias el hematoma compresivo de cuello y la hipocalcemia.

Con un pronóstico vital y funcional bueno sabiendo que la recidiva es del orden del 3%, quedando con tratamiento hormonal sustitutivo de por vida.

Habiendo analizado su profilaxis.

 

 

 

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