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Historias clínicas comentadas

Autor: Dr. Oddone N.

Hombre de 38 años. Mdeo, Obrero.

MI: Vómitos y dolor abdominal.

EA: Comienza 3 días antes del ingreso con dolor epigástrico intenso y vómitos de alimentos, interpreta el cuadro como “indigestión”, aunque no calma con antiespasmódicos.

48 horas antes del ingreso comienza con dolor epigástrico paraumbilical derecho poco intenso, sin irradiaciones seguido de vómitos biliosos en varias oportunidades, distensión abdominal y detención del tránsito para materias y gases.

TU: orinas hipercoloreadas.

AP: Fumador y enolista intenso.

EXAMEN FÍSICO:

Lúcido, obeso, febril 38,5 grados Rectal, 38 grados axilar, Lengua seca y saburral. Pliegue cutáneo hipoelástico.

CV: RR 120 cpm.

PP: s/p.

ABD: Globuloso, distendido, hipersonoro a la percusión, escasos ruidos hidroaéreos de timbre metálico. Se palpa hepatomegalia a 5cm del reborde costal, línea axilar anterior. Dolor a la palpación profunda de región paraumbilical derecha. Sin defensa.

TR: Ampolla vacía. Douglas indoloro.

En suma, hombre de 38 años, que consulta por cuadro de 3 días de evolución con dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal y detención del tránsito para materias y gases. Del examen se destaca paciente febril, abdomen distendido, hipersonoro a la percusión, ruidos hidroaéreos de timbre metálico y dolor a la palpación profunda de región paraumbilical derecha.

Estamos ante un hombre de 38 años que consulta por un cuadro agudo de abdomen de 3 días de evolución centrado por dolor epigástrico que en la evolución se irradia a región paraumbilical derecha, lo que se acompañó de vómitos al inicio del cuadro constatándose fiebre de 38,5 grados rectal al examen físico. Las características del dolor constituyen un claro esquema de Murphy, ahunado a los vómitos y a la fiebre conforman la tríada de Murphy, lo que nos permite hacer diagnóstico de Apendicitis Aguda.

La lengua saburral si bien es un síntoma inespecífico, es característica de los procesos apendiculares.

Dicha apendicitis se acompaña de una detención del tránsito para materias y gases, lo que constituye una oclusión intestinal completa. La presencia de dicha oclusión febril, nos topografía la apendicitis a nivel retromesentérico. En cuanto al tipo de oclusión se trata de una oclusión mixta, ya que presenta un componente funcional, debido al proceso inflamatorio apendicular, al que se le agrega un componente mecánico dado por los ruidos hidroaéreos de timbre metálico.

La variedad es de tipo obturación, sin compromiso vascular primario dada la ausencia de dolor contínuo e irritación peritoneal de inicio.

La topografía, ya hemos mencionado que es secundaria al proceso apendicular, por lo tanto es de delgado bajo, además presenta distensión abdominal que si bien no se especifica pensamos es difusa.

Caben las mismas consideraciones con respecto a la etiología de esta oclusión febril ya que como hemos mencionado la misma corresponde a una complicación regional de la apendicitis retromesentérica.

En suma, Apendicitis aguda retromesentérica que ha determinado una oclusión intestinal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No se plantean diagnósticos diferenciales dada la claridad del cuadro clínico.

DIAGNÓSTICO DE REPERCUSIONES

En cuanto a las repercusiones, en lo locorregional ya hemos destacado la presencia de una oclusión febril. No hay elementos de irritación peritoneal. En lo general, presenta elementos de deshidratación como son la lengua seca y el pliegue cutáneo hipoelástico, sin elementos de hipovolemia. Presenta a su vez fiebre de 38,5 grados rectal.

DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO

En cuanto a la etiopatogenia de la apendicitis, la teoría mecánica es la más aceptada, hay una obstrucción del apéndice fundamentalmente por coprolitos, aunque existen otros agentes capaces de obstruir el apéndice como parásitos (oxiuros) y semillas, que llevan a la formación de una cavidad cerrada que determina una proliferación bacteriana con posterior efracción de la mucosa por la hipertensión endoluminal que se genera, lo que permite la extensión del proceso inflamatorio en la pared del apéndice.

El foco inflamatorio apendicular retromesentérico lleva a un íleo adinámico, en contigüidad a nivel de las asas delgadas en relación al mismo. Se pueden producir adherencias, por dicho foco inflamatorio lo que lleva a una peritonitis plástica adherencial que a su vez determina la oclusión mecánica secundaria.

Dicha oclusión provoca una distensión progresiva de las asas, por acumulación de líquidos en su interior y la aparición de edema parietal, formándose por estas 2 razones un tercer espacio, que sumado a los vómitos y a la disminución de las ingestas, ocasionan una deplección del líquido intravascular e intracelular determinando la deshidratación analizada.

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO

Los gérmenes involucrados son los de la flora colónica, los gram negativos entre los que predomina E.Colli y los anaerobios entre los que tiene mayor incidencia Bacteroides Fragilis, dichos gérmenes proliferan en el ambiente cerrado creado en el apéndice, coadyuvando en las alteraciones parietales.

DIAGNÓSTICO ANÁTOMO-PATOLÓGICO

Del análisis anátomo-patológico lo más importante a destacar, es que no existe una correlación entre la clínica y el estado apendicular, más aún en esta topografía apendicular alejada de la pared abdominal. Este hecho sumado a la rápida evolutividad del cuadro condicionan la oportunidad de la cirugía. Teóricamente el apéndice puede encontrarse edematoso, flemonoso o gangrenoso, inclinándonos por el cuadro actual hacia una etapa avanzada.

A nivel intestinal esperamos encontrar asas intestinales distendidas y edematosas.

DIAGNÓSTICO DE ASOCIACIONES LESIONALES

No presenta asociaciones lesionales quirúrgicas.

DIAGNÓSTICO DE TERRENO

En cuanto al terreno, se trata de un hombre de 38 años, fumador, y enolista intenso, con una hepatomegalia cuyas características no se especifican pero que en principio atribuiremos al alcoholismo. Por lo que se trata de un terreno regular. En lo local destacamos que es un obeso lo que puede generar dificultades técnica.

PARACLÍNICA

El diagnóstico de la apendicitis es clínico. Solicitaremos exámenes para confirmar la oclusión que es de diagnóstico clínico-radiológico, para valorar repercusiones y en vistas al tratamiento.

Radiología de abdomen de pie y acostado, para confirmar la oclusión, que es prescindible ya que de todos modos no modificará nuestra conducta. En la incidencia de pie, visualizaremos niveles hidroaéreos desde la fosa ilíaca derecha al hipocondrio izquierdo, que confirmen la oclusión. En la incidencia acostado, visualizaremos gases en el delgado en continuidad o contigüidad así como la ausencia de los mismos en el colon, confirmando la topografía de la oclusión. Puede verse la característica imagen en pila de moneda que es traducción de edema parietal.

Para valorar repercusiones,

Ionograma, valorando fundamentalmente la potasemia por su estrecha vinculación con la excitabilidad miocárdica, la natremia y la cloremia cuyos valores pueden estar alterados dada la deplección hidroelectrolítica ya analizada.

Hemograma, valorando la leucocitosis que probablemente esté elevada por la infección, de encontrar una leucopenia es de mal pronóstico. El hematocrito puede estar aumentado por hemoconcentración.

Azoemia, creatinemia y examen de orina para valorar la función renal, descartando una falla prerrenal.

Para valoración general,

Radiología de tórax de frente y perfil, descartando patología cardiovascular y respiratoria asociada.

Electrocardiograma y consulta con cardiólogo o internista.

Destacamos que siguiendo los criterios de la A.S.A, en pacientes menores de 40 años pueden sustituirse la radiología del tórax y el electrocardiograma por una correcta valoración clínica.

Glicemia, para valorar el metabolismo hidrocarbonado.

Puede solicitarse también un funcional y enzimograma hepático para valorar las probables repercusiones del alcoholismo sobre la función hepática.

En vistas a la cirugía solicitaremos,

Clasificación sanguínea, Crasis completa, actualización antitetánica, Serología para HIV y VDRL, consulta con anestesista y consentimiento informado.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico, ya que la cirugía es la única opción capaz de erradicar el proceso infeccioso y evitar así su natural evolución a complicaciones que pueden llevar al enfermo a la muerte.

La Indicación quirúrgica es por tanto formal.

Las Directivas serán la erradicación del foco infeccioso y su vector de origen mediante apendicectomía levantando al mismo tiempo el obstáculo causante de la oclusión. Con respecto al peritoneo se actuará según los hallazgos.

La Oportunidad será de urgencia, una vez completada la valoración del paciente así como puesto en las mejores condiciones para el acto quirúrgico, previo tratamiento médico destinado a corregir la deshidratación.

Los Riesgos son moderados a elevados, por tratarse de una cirugía de urgencia en paciente ocluido con un terreno que hemos definido como regular.

El Preoperatorio, será en sala de emergencia con las siguientes indicaciones:

· Reposo semisentado, para mejorar la dinámica respiratoria.

· Suspensión de la vía oral y colocación de sonda nasogástrica para degravitar el tracto digestivo alto y disminuir el riesgo de aspiración.

· Colocación de gruesa vía venosa periférica por la que comenzaremos la reposición hidroelectrolítica con suero ringerlactato comenzando con 1 litro en las primer hora, adecuando luego el ritmo de infusión de acuerdo a la respuesta clínica y a los parámetros hemodinámicos (PA, diuresis, frecuencia cardíaca).

· Analgesia con dextropropoxifeno 38mg más 1 g de dipirona en 100cc de suero fisiológico intravenoso cada 6 horas.

· Antibióticoterapia dirigida a los gérmenes de la flora colónica en base a ampicilina sulbactam 1,5g intravenoso cada 6 horas.

La Anestesia será general a cargo del anestesista, con intubación orotraqueal, buena oxigenación y relajación muscular quedando a su cargo el manejo de la sonda nasogástrica, para evitar el riesgo de aspiración durante la inducción así como la decisión de intubar despierto al paciente.

Posición en decúbito dorsal.

Desinfección de piel con iodopovidona.

Colocación de campos estériles.

Palpación bajo anestesia.

Incisión mediana infraumbilical que permite un amplio abordaje y es ampliable de necesidad o transversa de flanco, quedando la decisión de la incisión a utilizar a cargo del cirujano actuante.

Exploración:

Abierto el peritoneo, lo primero será el bloqueo del foco con compresas, no se realiza la exploración del resto del abdomen por el riesgo de diseminar el proceso infeccioso, con maniobras digitales suaves se procede a liberar adherencias, confirmar el diagnóstico de apendicitis, toma de muestras del exudado de existir este, que se enviarán a bacteriología. Secado del exudado.

Procedimiento:

Exteriorización del complejo cecocólico-apendicular, se realiza la apendicectomía según técnica habitual, ligadura escalonada del mesoapéndice, doble ligadura de la base apendicular, sección del apéndice, mucosectomía, toque del muñón apendicular con iodopovidona. Puede encapuchonarse el muñón apendicular mediante punto en X o jareta de acuerdo al criterio del cirujano actuante y si los tejidos no están muy friables.

Se liberarán las adherencias que puedan haber y se realiza secado del foco , gotera parietocólica derecha y del fondo de saco de Douglas. No se va a insistir en acceder a otros sectores del abdomen por el riesgo de diseminar la infección.

Recuento de material blanco e instrumental quirúrgico.

Cierre de la pared por planos, lavando plano a plano con suero fisiológico.

La piel se dejará entreabierta mechada con gasa iodoformada o abierta con eventuales puntos de aproximación.

Envío de la pieza a anatomía patológica, abierta y fijada en formol al 10%, interesando descartar el tumor carcinoide o adenocarcinoma del apéndice con una frecuencia global del 1%. Se enviarán las muestras de los exudados a bacteriología interesando directo, cultivos para aerobios y anaerobios y el antibiograma.

El Postoperatorio será en sala de recuperación anestésica hasta recuperación de conciencia y estabilización hemodinámica cuando pasará a sala de cirugía con las siguientes indicaciones:

· Reposo en cama semisentado para favorecer la excursión diafragmática.

· Movilización pasiva y activa de miembros inferiores para prevenir fenómenos tromboembólicos.

· Analgesia con dextropropoxifeno 38mg más 1 g de dipirona en 100cc de suero fisiológico cada 6 horas por vía intravenosa.

· La antibióticoterapia se continuará según lo establecido pudiendo cambiarse de acuerdo al antibiograma, de ser edematosa que no esperamos, se continúa habitualmente por 24 horas; flemonosa por 72 horas y de encontrarnos con un proceso que evade el apéndice se continuará por 5 días.

· La vía oral se mantendrá suspendida hasta que retome el peristaltismo, es decir tenga ruidos hidroaéreos y expulse gases, en ese momento se retirará la sonda nasogástrica y se comenzará a probar la tolerancia a la vía oral en forma progresiva, hasta entonces se administrará por vía intravenosa, suero glucofisológico 1l más 2g de KCl cada 8 horas.

Los controles serán clínicos de conciencia, temperatura, pulso, diuresis, presión arterial, auscultación pleuropulmonar y cardiovascular, examen abdominal, de la herida y de miembros inferiores.

Los paraclínicos surgirán de la evolución.

Dentro de las complicaciones se destacan:

Intraoperatorias:

- Lesión del complejo cecoapendicular por friabilidad inflamatoria.

Postoperatorias inmediatas:

- Peritonitis localizada por falla del muñón apendicular o fístula cecal.

- Hemorragia por falla de ligadura de la arteria apendicular.

- Abscesos hepáticos, interasas o del Douglas.

- Íleo prolongado.

- De la herida: hematoma, infección, evisceración.

Médico-anestésicas:

Parocardiorrespiratorio, Arritmias, Trombosis venosa profunda, Tromboembolismo pulmonar, Neumonía por aspiración y falla renal.

Postoperatorias alejadas:

Oclusión por bridas, Eventración.

El Alta será otorgada con el paciente en apirexia tolerando la vía oral, con el tránsito restituido y la herida en buen estado con curaciones diarias si es necesario.

El Seguimiento será en policlínica a la semana del alta con controles de la herida y eventual retiro de los puntos. Se otorgará el alta definitiva con el estudio anátomo-patológico.

Los Pronósticos:

Ø Vital inmediato, grave fundamentalmente por el terreno del paciente que hemos definido como regular.

Ø Vital alejado, dependerá del abandono del hábito tabáquico, por las patologías cardiovasculares y neoplásicas vinculadas a este hábito y del abandono del alcohol.

Ø Funcional, será bueno de no aparecer complicaciones.

La Profilaxis primaria no existe para esta patología, la secundaria consiste en la consulta precoz para evitar llegar a la cirugía en etapas evolucionadas. Vale recordar el aforismo de Larghero “más vale apéndice sano en mano que otro enfermo en el abdomen”.

En suma, hemos visto un hombre de 38 años en el que hemos diagnosticado una apendicitis aguda retromesentérica. Solicitamos estudios para valoración de repercusiones y terreno. Planteamos un tratamiento quirúrgico basado en la apendicectomía y establecimos un pronóstico vital inmediato bueno, alejado dependiente de la patología médica que pueda aparecer y funcional bueno.