Actividades Internado 2004

ENCARES GENERALES INTERNADO’2004

Hernia estrangulada

Sexo masculino, 65 años.

MC: Vómitos

EA: Comienza hace 36 hs. con náuseas. Hace 24 hs vómitos, en tres oportunidades (último episodio 2 hs. antes del ingreso), abundantes, sin alimentos, de líquido maloliente. Refiere sed intensa y disminución de la diuresis.

8 Hs previo al inicio de los síntomas consultó en policlínica barrial por dolor e irreductibilidad de tumoración inguinal derecha. Se indicó tratamiento en domicilio en base a reposo en cama, benzodiacepinas y hielo. La sintomatología no retrocedió con el tratamiento indicado agregando la intolerancia digestiva alta ya referida por lo que consulta nuevamente en el día de hoy.

El dolor a nivel inguinal al inicio del cuadro era intermitente, a nivel de la tumoración inguinal y de moderada intensidad. En las últimas horas se ha intensificado en intensidad, es permanente y presenta irradiación hacia el sector de la Fosa Ilíaca Derecha.

Desde hace 24 hs detención del tránsito para materias y gases. Distensión abdominal.

No chuchos de frío. No se controló temperatura.

AEA: Hernia inguinoescrotal derecha desde hace 15 años. Desde hace 2 años reductibilidad parcial de la misma. En el último año 2 episodios de irreductibilidad aguda que cedieron con tratamiento médico.

TDA: Sin otros elementos a agregar a los mencionados.

TDB: Detención del tránsito para materias y gases.

Hace 3 meses episodio de enterorragia sin repercusión hemodinámica

TU: Disminución de la diuresis. Orinas hipercoloreadas.

Previo al cuadro clínico actual refiere disuria y nocturia.

AP : Fumador de 20 cigarrillos/día. BC. HTA. Alcoholista leve . Operado por ulcus gástrico perforado hace 5 años. Tratamiento posterior con Omeprazol 40 mg/ día durante dos años.

Operado de hernia inguinal oblicua externa izquierda hace 20 años.

AF: Padre fallecido de cáncer de colon.

ASE: Buen nivel socio económico

EXAMEN FISICO

Lúcido. Dolorido. 37º C Axilar. 24 respiraciones/min. FC:120 cpm PA: 140/90

Se coloca SNG obteniéndose 700 CC de líquido verdoso oscuro, fétido

PyM: Normocoloreadas. Mucosa lingual seca. Pliegue hipoelástico a nivel de cara anterior de tórax.

Nutricional : Capital calórico y proteico conservado.

PP: Aumento de los diámetros antero posterior. Elasticidad y extensibilidad disminuida.

Hipersonoridad generalizada y bilateral. Estertores subcrepitantes bi basales.. Estertores secos escasos.

CV: Pulso lleno. RR 120 cpm, sincrónico con el pulso periférico. 2º ruido aumentado en foco Aórtico.

ABD: Distensión centroabdominal. No se observa reptación. Cicatriz mediana supraumbilical continente con las maniobras de inspección dinámica.

Dolor a la palpación superficial y profunda de todo el abdomen con máxima intensidad a nivel de FID. No dolor a la descompresión ni defensa. Hipersonoridad a la percusión.

RHA aumentados en timbre y frecuencia.

Región Inguinal : Izquierda : Cicatriz Herniorrafia continente

Derecha: Tumoración inguino escrotal con polo inferior, pedículo abdominal situado por encima de la línea de Malgaigne y dirección oblicua de fuera hacia adentro y de arriba hacia abajo. La misma se encuentra tensa con rubor y calor. Intensamente dolorosa a la palpación. No se percute por el intenso dolor. No se auscultan ruidos hidroaereos a su nivel.

Tacto Rectal: Esfínter Normotonico. Ampolla sin materias. Hemorroides en el sector derecho. No se tactan tumoraciones rectales. Próstata aumentada de tamaño. Materias al guante normocoloreadas

1. Diagnóstico Positivo
2. Enumere los elementos clínicos que llevan al diagnóstico
   Plantea algún diagnóstico Diferencial ? En caso afirmativo porque lo descarta?
3. Cuál es el evento patogénico que desencadena el cuadro actual?
4. Describa la Fisiopatología del cuadro.
5. Cuales son las repercusiones que presenta desde el punto de vista hidroelectolítico y ácido base?
6. Fundamente la respuesta anterior
7. Cuales repercusiones hidroelectolíticas y ácido base podrán aparecer en la evolución de mantenerse el cuadro?
8. Que estructuras viscerales pueden estar comprometidas? En qué grado?
9. Enumere las directivas iniciales del tratamiento .En que sector de internación realizaría las mismas?
10. Intentaría ud. algún tipo de maniobra para reducir la tumoración inguinal? Por qué.?
11. Que tipo de soluciones de reposición utilizaría? A través de que vía?
12. Considera necesario la realización de una VVC? Por que?
13. Utilizaría ATB? En caso afirmativo diga en que momento, vía de administración, ATB a utilizar, dosis?
14. Que otra medicación utilizaría en este paciente.? Dosis y vía de administración
15. Que estudios paraclínicos considera ud. necesario solicitar en este paciente. Fundamente
16. Tiene el paciente indicación de cirugía.? Por qué.? En que momento de la evolución del cuadro?
17. De ser afirmativa su respuesta anterior enumere las directivas generales del tratamiento quirúrgico
18. Existe la posibilidad de otra patología intraabdominal asociada? si es así cual.? Tiene ello alguna connotación en el tratamiento del cuadro actual.?
19. Complicaciones en las primeras 24 hs.
20. Pronóstico vital inmediato y alejado