Actividades Internado 2004

ENCARES GENERALES INTERNADO’2004

Politraumatizado

Paciente de sexo masculino, de 24 años, que 30 minutos antes del ingreso sufre accidente de tránsito al chocar en la moto que conducía, sin casco, contra un camión.

Según relato del colega que lo asistió inicialmente en la vía pública, no fue arrollado, pero sí tuvo un impacto directo de todo su hemicuerpo derecho. Sufrió un TEC, con pérdida inicial del conocimiento y recuperación ulterior de la conciencia.

Durante el traslado al hospital, el paciente manifestó sensación de dificultad respiratoria.

Del balance primario al ingreso, se destaca:

paciente excitado, con clara dificultad respiratoria; refiere dolor intenso en la base del hemitórax derecho y en el miembro inferior derecho.

Sin collarete cervical, fue trasladado sobre una tabla larga.

Tiene colocada una vía venosa central subclavia derecha, por la que se administraron hasta el momento del ingreso, 500cc de suero glucosado al 5%.

CV: Pulso fino, taquicardia de 120cpm. PA: 80/40. No hay sangrados externos evidentes de gruesos troncos vasculares. Piel fría y pálida, mucosas normocoloreadas. No cianosis.

PP: Polipnea de 40 pm. Enfisema subcutáneo en todo el hemitórax derecho, el que impresiona algo hipersonoro con respecto al izquierdo. La presencia del enfisema subcutáneo dificulta la auscultación del MAV, el que parece estar globalmente disminuido a derecha.

Vigil, amnesia del episodio, responde órdenes. Moviliza espontáneamente los cuatro miembros, movimientos oculares normales, pupilas simétricas, en posición intermedia, reactivas a la luz (reflejos fotomotor y consensual conservados).

Balance secundario:

Escalpe de cuero cabelludo que abarca la región parietal derecha, con sangrado persistente, de tipo venoso.

Equimosis malar derecha, con edema local.

Cuello: no ingurgitación yugular ni desviación del eje visceral. Niega dolor cervical.

Tórax: erosiones en toda la base del hemitórax derecho, con dolor exquisito a la palpación de los arcos costales 6º, 7º y 8º; crepitación ósea a dicho nivel.(examen pleuropulmonar ya descrito).

Abdomen: plano, tenso, con dolor a la palpación del hipocondrio derecho. Resto de la palpación, sin dolor. No distensión abdominal. Tacto rectal: próstata en posición normal. Materias normales al guante (no enterorragia)

Pelvis: clínicamente normal

Miembros superiores: herida cortocontusa en codo izquierdo, que compromete piel y celular subcutáneo de región olecraneana, sin sangrado actual. Dolor exquisito a dicho nivel. No hay impotencia funcional de la articulación del codo.

Miembros inferiores: miembro inferior derecho en rotación externa y acortado, inmóvil. Erosiones en rodilla izquierda.

1) Al recibir Ud. este paciente en la puerta de Emergencia del Hospital:

¿Cuál es el primer elemento clínico a evaluar?

En base a los datos suministrados: ¿Qué diagnóstico de situación hace al respecto?

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2) ¿Cuál sería la primer maniobra a realizar en este paciente?

3) ¿Cuál es su diagnóstico del estado ventilorespiratorio de este paciente y a qué se debe dicha situación ?

4) ¿Qué medida terapéutica inicial adoptaría para revertir en forma rápida esta situación?

5) ¿Cuál es la medida terapéutica definitiva para corregir este cuadro?

6) ¿Cuál es su diagnóstico respecto al estado hemodinámico de este enfermo?

7) ¿Cuáles son las posibles causas que explican esta situación hemodinámica?

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8) ¿Qué medidas adoptaría para corregirla? (alguna de ellas podría superponerse con medidas previamente adoptadas)

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9) Al momento del ingreso, Ud. debe dejar registrado el estado neurológico del paciente a través de un puntaje de la Escala de Coma de Glasgow (GCS).

¿Qué puntaje tiene?

10) ¿Cuál es su diagnóstico lesional a nivel maxilo-facial?

11) ¿A qué puede corresponder la signología abdominal referida?

12) ¿Cuál es su diagnóstico respecto a los signos físicos del miembro inferior derecho?

13) Ud. está evaluando en la Emergencia al paciente que acaba de llegar.

De manera insistente una auxiliar de enfermería le pregunta qué hacer con el sangrado del cuero cabelludo. ¿qué decide hacer?

14) Ha decidido iniciar la reposición.

La nurse le preguntará: ¿dónde le hacemos la vía, qué calibre prefiere, con qué lo reponemos (suero fisiológico, gelatinas, glóbulos rojos, plasma fresco?

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15) Con el objetivo de valorar la respuesta hemodinámica a la reposición

¿Cuál es el volumen a administrar como carga, en un paciente como éste?

16) Luego de 15 minutos de evaluación y tratamiento, con las medidas que ha adoptado logró estabilizar al paciente.

¿Qué estudios paraclínicos¹ considera prioritarios, ni bien logre esta estabilización? (¹incluye exámenes de laboratorio e imágenes)

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17) Para efectuar algunos estudios, el paciente debe ser trasladado dentro del hospital (traslados intrahospitalarios) ¿qué medida(s) adoptaría?

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18) Ud. recibe este paciente en un centro asistencial del interior del país, desde donde debe ser trasladado a la capital, en un viaje de 2 horas.

¿Qué medidas considera imprescindibles para un traslado seguro?

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19) Ud. recibe este paciente en la puerta de Emergencia del Hospital Maciel. A las 2 horas de estar ingresado y luego de la evaluación y tratamiento inicial, el paciente aumenta rápidamente su frecuencia cardíaca (140cpm) y la PA cae a 60mmHg de sistólica. Tiene palidez cutáneo-mucosa y el abdomen se distiende.

¿Cuál es su diagnóstico?

¿Cuál es su conducta?

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20) ¿ Cuáles son los mayores errores cometidos en el manejo prehospitalario de este paciente ?

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